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絵文字コミュニケーションシステムPECSの導入が自閉症スペクトラムの子どもの指示理解に与える影響について

絵文字コミュニケーションシステムPECSの導入が自閉症スペクトラムの子どもの指示理解に与える影響について
パトリシア・デ・アルメイダ・サントス
ダニエラ・ボルディーニ
モニカ・スカットリン
グラシエル・ロドリゲス・ダ・クーニャ・アセベド
シーラ・カヴァルカンテ・カエターノ
クリスティアーネ・シルベストル・パウラ
ジェイシー・ペリシノート
アナ・カリーナ・タマナハ
著者について
RESUMO

リンク

https://www.scielo.br/j/codas/a/szd53kdzcjVsFj8Gps9nY5S/?lang=en#

 

目的

この研究の目的は、絵文字コミュニケーションシステム（PECS）の導入が、自閉症スペクトラムのある子どもの指示待ち状態に与える影響を分析することであった。

メソッド

縦断的な研究である。この研究は、DSM-5の基準に従って多職種チームによって評価・診断された6歳から12歳のverbased TEAの20人の子供（男性15人、女性5人）によって構成されている。指示知覚の評価には、PECS実施プログラムのII期とIV期の各時点で、8つの視覚的指示と8つの聴覚的指示が適用された。このプログラムは、24回の個別音声聴覚療法で構成され、PECS治療マニュアルでオリジナルに提案された4つのフェーズに従った。

結果

すべてのインストラクションにおいて、試験中の2つの瞬間で比較すると、表情が豊かになった。

結論

PECSの使用は、視覚的および視覚的な指示の理解において肯定的な影響を観察することができた。このことは、PECSシステムが、子どもの表現力を高めるコミュニケーション手段または代替手段を提供するだけでなく、文脈的な情報の理解において有意な変化を促すことを示している。

ディスクリート
自律神経失調症; 音声聴覚学; コミュニケーション; 言語; 幼児

 

ABSTRACT

目的

本研究の目的は、絵文字コミュニケーションシステム（PECS）の導入が自閉症スペクトラム障害（ASD）児の指示理解に与える影響を分析することである。

方法

本調査は縦断的研究である（N° 0809/2018）。サンプルは，DSM-5に従って学際的なチームによって評価・診断された6歳から12歳の非言語性ASDの子ども20名（男子15名，女子5名）である。指示の理解度の評価には、8つの視覚的指示と8つの口頭指示を用い、PECS実施プログラムの初期段階IIとIVの2つの時点で適用した。このプログラムは、家族の同席のもと、24回の個人言語療法セッションからなり、PECSトレーニングマニュアルで当初提案された6つのフェーズに従った。

結果

また、口頭指示の6項目（p=0.001）、視覚指示の5項目（p=0.002）で統計的に有意であった。

結論

PECSの使用は、視覚的および口頭的な指示の理解においてポジティブな影響を観察することができ、このシステムは、子どもたちが自己表現するための拡張または代替コミュニケーションツールを提供するだけでなく、文脈情報の理解において著しい改善を促すことが示された。

キーワード
自閉症スペクトラム、言語療法、コミュニケーション、言語、子ども

 

イントロダクション

自閉スペクトラム症（ASD）の主な症状は、コミュニケーションや社会的相互作用における持続的な障害と、制限的で反復的な興味や行動のパターンの存在である(1-4)。

ASDに罹患した子どもの約3分の1は、言葉を発しないか、最小限の言葉しか発しないとされている(2,3)。そのため、これらの子どもたちは、注意や視線の方向の障害、意図性の欠如を補完的に考慮し、対話状況を開始、維持、拡大するための代替的なコミュニケーション資源を必要としている(2-6)。

PECS（the Picture Exchange Communication System）は、現在、非言語性自閉症児のためのコミュニケーションプログラムとして世界中で最も利用されているプログラムの一つです。このシステムは、一人ひとりの語彙レパートリーに応じて選択された図形や写真を用い、言葉を図形に置き換えるだけでなく、ニーズや欲求の表出を促すものである(5-10)。

PECSの訓練を受けた経験豊富な言語聴覚士は、以下の6つのフェーズで訓練を実施しています。第1段階（物理的交換：コミュニケーションの取り方）では、子どもはカードを使って、自分にとって魅力的なものを要求したり、欲求を示したりするように促されます。第2段階（距離と持続性）では、子どもはカードを使うことの重要性を効果的に理解し、どんなコミュニケーション場面でもカードを使い続ける必要があります。第III段階（図形の識別）では、子どもはいくつかの選択肢の中から目標とする図形を選択するように促されます。そして、カードを識別して、その場にふさわしいカードをコミュニケーション相手に渡さなければならない。この時点で、子どもはすでに強化子を自律的に選択することで、自分の意思を示すことができるようになります。第四段階（文の構造）では、子供は動作動詞（例えば、to want）と物の属性（例えば、色、大きさ）を使ってカードを使った文の形成を学びます。この段階では、機能的な語彙がかなり増えます。第V段階（「何が欲しい？」に対する応答）では、子どもはカードを使って簡単なフレーズで「何が欲しい？第VI期（コメント）では、"What are you seeing?", "What are you listening to?", "What is this?" などの質問に答え、状況や出来事についてカードで作った簡単なフレーズを使って自発的に質問したりコメントしたりする(6).

このように、PECSはコミュニケーションの基本的なルールを学ぶ可能性を提供し、非言語性ASDの子どもや言語化の少ない子どもが社会的コミュニケーションのダイナミズムに参加することを可能にします(6-10)。

 

本研究は、PECSの導入がASD児の指示理解に与える影響を分析することを目的とした。

PECSの使用は、子どもにより大きなコミュニケーションと社会的関与を与えるため、指示の理解にプラスの効果をもたらすという仮説が立てられた。

方法

研究デザイン本調査は縦断的研究である。

すべての保護者は、研究の方法論を理解し、施設の研究倫理委員会（意見書0809/2018）で承認されたインフォームドコンセント用語に署名した。

サンプルDSM5(1)の診断基準に従って、学際的なチームによってASDと通院・診断された、6歳から12歳の年齢層（平均＝7歳、SD＝2.1）の男子15人（75％）と女子5人（25％）、合計20人で構成される。

すべての子どもたちは、ブラジルの学校包括政策に従って、平均43ヶ月間（SD = 23.0）通常の学校に在籍し、コミュニケーションプロファイルが非言語的または最小限の言語化として特徴付けられるように、少なくとも6ヶ月間、異なる支援サービスでの言語療法介入を既に受けていました。

ABEP(11)の社会経済分類によると、8家族（40％）がA/Bクラス（高）、12家族（60％）がC/Dクラス（中・低）に属している。

母親の平均年齢は41歳（SD = 7.99）であった。そのうち12人が高等教育修了者（60％）、8人（40％）が高等学校レベルであった。

対象基準は、ASDの診断、年齢層、言語コミュニケーションの欠如または最小限の言語化、子どもの教育機関への在籍、家族が言語療法セッションに参加できること（75％以上の遵守率）であった。

除外基準は、神経学的変化（中枢神経系の構造的・機能的障害）、奇形や既知の遺伝的症候群、身体・視聴覚・運動障害の存在であった。

手続き方法

すべての子どもたちは、小児・思春期精神科医、神経心理学者、言語聴覚士からなる学際的チームによって臨床評価が行われた。以下の道具を使用した。

自閉症行動チェックリスト（12,13）：57の非適応行動を感覚、身体・物体使用、関係性、言語、個人・社会性の5領域に分類したリストで、保護者との面接により自閉症行動の重篤度を測定する。

SON-R 2½-7 [a](14): 非言語的知能検査で、チームの神経心理学者によって子どもたちに個別に適用される。

ヴィンランド適応行動尺度(15)は、児童または青年が日々の要求に対応するために身につけた社会的、実践的、概念的スキルのセットを調査することを目的としています。保護者との面接を通じて適用される。

子どもの言語生産を確認するために、Vocal Behavior Assessment(12)の平均伸展パラメータを使用した。家族の大人が同席する言語療法評価セッションにおいて、平均45分の間に子どもが発した50個の自発的な発語を録音し、後で書き起こした。平均時間は、子どもが発する喃語数と総単語数のバランスで求めた。本研究では、非言語産出（喃語や発声の産出）と最小言語産出（動詞を用いない孤立語や並列語の産出）の分類を検討した。

指示の理解度を分析するために、この研究のために特別に8つの指示を作成した。「とってきて」、「ちょうだい」、「とっておいて」、「置いて」、「行って」、「座って」、「来て」、「止まって」の8つの指示を作成し、2つの方法で子供に提示した。視覚（カード）と口頭（ジェスチャーなし）の2つの形式で、異なる評価セッションで、フェーズIIとIVの初めに常に行われます。

この時間間隔を選んだのは、子どもがカードの機能を理解し（第1段階）、視覚的に満足に識別できるようになる（第3段階）機会を保証するためである。さらに、PECSトレーニングマニュアル(6)でも推奨されているように、この時間帯は様々なコミュニケーションスキルの指導に用いられた。例えば、助けを求める、休憩を求める、「待て」に対する応答、機能的な指示に従う、合意や視覚強化のシステムを設定する、この時間によって子どもはPECSシステムを十分に活用できると考えている。指示の適用を行うセッションは、言語聴覚士が個別に、PECS実施プログラムのすべてのセッションが行われた同じ場所で、それぞれの子どもの家族の立ち会いのもとで行った。また、プログラムのすべてのセッションと同様に、この評価も撮影し、特定のプロトコルに従って子どもたちのパフォーマンスを記録した。

視覚的な指示と口頭での指示の両方に対する反応を、適切か否かに分類しました。

PECS実施プログラム

本プログラムは、家族同席のもと、24セッションの個別言語療法で構成されました。1セッションは45分で、UNIFESPの言語療法学科のCenter for Speech and Language Research of Children and Adolescents in Autism Spectrum Disorder - NIFLINC-TEAで毎週開催された。参加した言語療法士はすべてPECSの訓練を受け、認定された専門家であった(6)。

プログラムは、PECSトレーニングマニュアル(6)で提唱されている6つのステージに則って行われました。

統計方法

はじめに、本研究で注目するすべての変数について記述的分析を行った。研究の2つの瞬間間の変化を測定するために、Mc Nemar 検定を使用した。有意水準は0.05とした。

結果

表1は、年齢、学校レベル、非定型行動、知能指数、適応行動によるサンプル児童の特徴を示したものである。

サムネイル
表1f:id:inatti17:20211218131933j:image
サンプル特性データ
言語産出については、17名（85％）が非言語産出（喃語や発声の放出）を、3名（15％）が最小言語産出（孤立語や並置語の放出、動詞の使用なし）を示した。

図1は、24回のプログラム実施期間中のPECSフェーズ別の子どもたちのパフォーマンスである。


図1f:id:inatti17:20211218132032j:image
PECSの各フェーズにおける子どものパフォーマンス
図2、図3は、それぞれ口頭指示と視覚指示に対する2つの瞬間の反応を比較したものである。


図2f:id:inatti17:20211218132119j:image
2回の口頭指示に対する応答の比較

図3f:id:inatti17:20211218132159j:image
視覚的な指示に対する反応の比較（2時点

ディスカッション

サンプルの特性評価

サンプルの特徴として、我々は20人の子供、15人の男の子と5人の女の子を評価しました。この4：1の男女比は再発性であり、疫学的研究(1-4)で報告されている。

サンプルの年齢層は6歳から12歳で、平均は7歳であった。PECSを用いた研究の多くは、5歳から7歳の年齢層の参加者を対象に行われているが、年齢が上でも下でも学習には支障がなく、すべての子どもがこの代替・補強コミュニケーションシステムの使用から利益を得られることを示している(5-10,16-20)。

母親の学歴については、高校レベル（40％）よりも完全な高等教育（60％）が優勢であった。母親の教育レベルは、子どもの言語障害の特定と治療の重要性を理解するのに有利であるため、子どもの発達保護因子であるという文献上のコンセンサスがあるため、これらのデータは非常に有望であると言えるでしょう。本研究では、母親の教育が代替・補強コミュニケーションシステムの実施と管理にプラスの影響を与えた可能性がある(6,16-20)。

経済レベル分布では、C/Dクラス（中低位）60％、A/Bクラス（高位）40％の家族が優勢であり、すべての社会階層でサンプルの代表性がある程度あることの証拠である。

約85％の子どもは発声を、15％の子どもは孤立した単語の最小限の発声にとどまっていた。平均して、ASDと診断された人口の3分の1は、機能的な談話を発達させない(2-5,16-20)。これらのデータから、ASDの子どもはコミュニケーションに著しい障害があり、Picture Exchange Communication System - PECSのような代替・補強コミュニケーションシステムの利用が有効であることが再確認された。

また、自閉症行動チェックリスト（ABC）を適用したところ、総スコアおよび評価項目（感覚、関係、身体と物の使い方、言語、個人-社会）のいずれにおいても、サンプル児の非定型行動が高い割合で認められました（1-5）。

認知プロファイルの評価には、SON-R 2 ½- 7 [a](14)を適用した。知能指数の値の分布は低い範囲に集中していた。PECSを用いたいくつかの研究では、自閉症児の認知能力が極度に低下していても、システムの実施中に直接的に支障をきたすことはないことが示されている(6,7,10)。

Vineland Adaptive Behavior Scale(15)では、適応性障害が優位であることが示された。ASDは、社会性の発達やコミュニケーション能力の低下を伴い、情報を統合することができないため、社会適応が損なわれることが指摘されている(1-5,16-20)。

PECS導入プログラム

PECSプログラムの実施期間である24セッションにおける子どものパフォーマンスを分析したところ、すべての子どもが意図的かつ自律的に目的のカードを識別・選択し、対話者に手渡すことができることが確認された。したがって、最初の3段階への到達に困難はなかったといえる。

約8割の児童が次の段階（第IV段階）に到達し、動作動詞カードと知覚属性を用いたフレーズを構築し始め、語彙レパートリーの重要な増加を示しました。

第5段階は約6割の子どもが到達し、カードを使って「何が欲しいか」などの質問に答えられるようになった。第VI段階（コメント）に到達したのは、全体の2割に過ぎない。このように第V、VI段階の成績が低下したのは、課題の複雑さと、その結果、子どもたちがそれぞれの段階で必要なステップを理解し実行することに限界があったことが関係していると思われる(6,17-20)。また、関連性は低いが、プログラムの実施に定められた期間（24回）もこれらの結果に寄与している可能性がある。

その結果、PECSプログラムの初期（第II期）と第二の瞬間（第IV期）に見られるデータを比較すると、すべての口頭指示において反応の増加が見られ、8つの指示のうち6つにおいて、子どものこのパフォーマンスの向上は統計的に有意であった。PECSプログラムは、視覚と聴覚・言語という2つの情報処理の方法を提供するため、感覚的な刺激が補完され、子どもの理解を促進することができるのです。PECSの使用は、社会的な関与を高め、より効果的なコミュニケーションのやりとりを可能にするため、コミュニケーション能力、特に言語理解におけるポジティブな効果を強調する著者が何人もいます(5-10,16-20)。

また、時間1ではIV6, IV7, IV8のようないくつかの指示は子供たちによって答えられることさえなかったので、視覚的な指示に対する反応が著しく向上していることが観察された。8つの指示のうち5つで、2回の比較に統計的な有意性が見られた。これらの結果は、PECSが画像を用いたシステムであること、ASDの人の視覚の能力を大切にしていることから、情報の理解に良い影響を与えるという記述を裏付けるものである(6-10,16-20)。

研究の限界

PECSが患者のコミュニケーション能力（理解力と発話力の両方）に与える影響について、特に本研究のサンプルサイズでは統計的データの取り扱いに限界があるため、より大規模な母集団を用いたさらなる研究を提案するものである。また、PECS実施プログラムの期間が24セッションであったことも研究の限界として考慮した。したがって、より長い期間にわたってPECSを使用することの肯定的な影響を評価できるように、より縦断的な研究をデザインすることを推奨する。最後に、二重盲検試験を実施することも強く推奨する。

結論

絵文字コミュニケーションシステム（PECS）の導入は、プログラム期間中、口頭指示と視覚指示の両方に対する反応が有意に増加し、サンプル児童の情報理解にプラスの影響を与えることが確認されました。

PECSは、非言語性ASDや最小限の言語しか持たない子どもたちにとって、指示の理解度が著しく向上し、より効果的なコミュニケーションのやりとりができるため、非常に有効な代替・補強コミュニケーションシステムであることが証明された。

謝辞

PECS導入の初期に技術的支援をいただいたSoraia Vieira氏、科学的着手・研究費奨学金（445979 / 2014-3）による支援をいただいたCNPqに謝意を表します。

 

References
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