パブロフ型条件付けと曝露（エクスポージャー）療法における絶滅からの回復効果に関するモデル

パブロフ型条件付けと曝露（エクスポージャー）療法における絶滅からの回復効果に関するモデル
二瓶正人12 .北條 大樹2,3 .田中 恒彦* - 澤 浩介S
受理：2023年2月20日
© The Psychonomic Society, Inc 2023

https://link.springer.com/article/10.3758/s13420-023-00578-0

アブストラクト
曝露療法は、不安に関連する問題に対する有効な介入法である。この介入のメカニズムは、パブロフ条件付けにおける絶滅手順であり、この適用により再発防止に多くの成功例が得られている。しかし、従来の連想理論では多くの知見を包括的に説明することができない。特に、絶滅後に条件反応が再び出現する「絶滅からの回復効果」を説明することは困難である。

本論文では、Bouton (1993, Psychological Bulletin, 114, 80-99)の消滅手続きに関するモデルを数学的に拡張した連想モデルを提案する。我々のモデルの核心は、抑制性連合の漸近的な強さは条件刺激（CS）が提示された文脈で検索された興奮性連合の程度に依存し、検索は強化時と非強化時の両方の文脈と検索文脈との類似性によって決定されるというものである。このモデルは、絶滅からの回復効果の説明と暴露療法への示唆を与える。

キーワード 消滅効果からの回復 ・恐怖条件付け ・連想学習 ・暴露療法

不安や恐怖を軽減するための手順の開発は、臨床心理学において重要である。不安関連の障害や問題は広汎であり（Kessler et al., 2005）、患者のQOLに深刻な影響を与える（例えば、Rapport et al., 2005）。最も効果的な臨床介入の1つは暴露療法で、恐怖を誘発する刺激への暴露を意図的に続けることによって不安や恐怖を取り除くように設計されている（Abramowitz et al.、2019）。

不適応な不安や恐怖に対する暴露療法の有効性は確認されており（例えば、Watts et al.、2013）、認知行動療法には暴露療法の要素も含まれている（Abramowitz et al,
2019)。実験的には、暴露療法はパブロフ恐怖条件付けを用いたヒトやヒト以外の動物でかなりの研究を受けている絶滅時の治療の臨床的アナログ（情報入力）である（例えば、Craske et al, 2014; Craske et al, 2022）。
恐怖条件付けでは、被験者が中性刺激（条件刺激[CSI]）に対して、無条件刺激（US）とのペアリングにより恐怖反応を獲得する。恐怖条件付けの後、絶滅のための手順ではUSなしでCSを提示し、CSに対する条件反応（CR）は通常減少する（Pavlov, 1927）。絶滅による暴露療法の説明では、不適応または病的な恐怖や不安は条件付けによるCSとUSのアナログである経験や出来事の組合せによって獲得され、いかなる獲得反応もCSだけの提示、すなわち恐怖を引き起こす刺激への暴露によって減弱させることができると仮定している（Craske et al.、2014）。

この枠組みは、暴露療法が臨床現場における絶滅手続きの応用であり、その効果は絶滅手続きによってCSに対する反応が減弱することに起因することを示唆している。

このフレームワークの利点の1つは、絶滅からの回復効果として知られる治療後の再発時に経験する恐怖を軽減する戦略を語っていることである（McConnell &ミラー、2014年）。

絶滅・絶滅からの回復効果の促進

絶滅は、例えば単に絶滅試行の回数を増やすなど様々な方法で促進することができる（Pavlov, 1927）。一方、deepened extinction (Res-corla, 2000, 2006) では、標的CSをUSなしで提示し、同様のCRを誘発する他の刺激と一緒に提示する。その結果、標的CSに対するCRはより大きく低下する。一方、絶滅時にUSなしで標的CSとCRを抑制する他の刺激を同時に提示すると、CSに対するCRの低下を抑制することができ、これを絶滅からの保護と呼ぶ（Lovibond et al,2000; Rescorla, 2003）。
また、暴露療法に関連すると思われる絶滅からの回復効果には、更新効果、自然回復効果、再熱効果、急速再獲得効果の4種類がある（Bouton, 2002）。

更新効果は、絶滅後に物理的な文脈の変化によってCRが再び出現することと定義され（例：Bouton & Bolles, 1979）、3つのタイプに分類される。

最も一般的で強固なタイプはABA更新で、第二の文脈で絶滅を行った後に獲得文脈でテストを行うと消滅したCRが再び出現することである（Bouton & Bolles, 1979）。

第二のタイプはABC更新（Bouton & Bolles, 1979）であり、獲得、絶滅、テストの各フェーズがすべて異なる文脈で行われた場合にCRが再出現するものである。

第三のタイプはAAB更新（Bouton & Ricker, 1994）で、獲得と絶滅を同じ文脈で行い、その後異なる文脈でテストを行うとCRが再出現する現象である。

自発的回復とは、絶滅後、時間の経過とともにCRが再出現する現象で、Pavlov, 1927によって初めて報告された。

再燃効果とは、消滅したCRが、消滅後にUSのみを提示することで再び出現することである（Rescorla & Heth, 1975）。

急速再獲得効果は、消滅後の再獲得段階におけるCRが初期獲得段階よりも急速に、あるいは新規刺激に対して急速に発達する現象である（Bouton & Swartzentruber, 1989）。

これらの現象を総合すると、様々な要因が暴露療法後の再発を引き起こす可能性があることが示唆される。
また、絶滅からの回復効果も低下したり消失したりすることがある。絶滅の効果を向上させる処置は、絶滅からの回復効果を減少させることができる。例えば、大量絶滅（すなわち、絶滅の試行を多数導入すること）は再獲得率を遅らせるが（例えば、Bouton, 1986;Tamai & Nakajima, 2000）、ABAまたはABC更新への効果はまちまちである（Denniston et al, 2003; Rosas et al, 2007;Tamai & Nakajima, 2000）。複合絶滅において、絶滅の深化（すなわち、別の興奮剤を用いた複合絶滅）は、その後のCRの回復を減少させる（Culver et al;Rescorla, 2006; Thomas & Ayres, 2004）。しかし、別の抑制剤を用いた複合絶滅はその効果を高める（Thomas & Ayres, 2004）。このように、絶滅の促進効果は、その後の回復-絶滅からの回復効果を低下させる可能性がある。
また、絶滅からの回復効果を減少させるために、他の手続きも開発されている。例えば、絶滅の手続き中にUSを提示することで絶滅からの回復効果を低下させることができる。この戦略は、2つのタイプに分類できる。まず、絶滅中にCS-USのペアリングを時折配信すること（Bouton et al., 2004; Gershman et al., 2013）は、再獲得率を遅らせるのに特に有効である（e.g..Bouton et al., 2004）。

2つ目の手続きは、CSとUSを明示的に対にしない非有因提示を行うものである。これらの手続きは、後者の効果が前者の効果よりも大きく、回復-消滅効果を効果的に排除する（Boutonら、2004；Lippら、2021;Rauhut et al., 2001; Thompson et al., 2018）。

他のいくつかのプロシージャ（複合的タスクをまとめる）、例えば、絶滅キューの提示（Brooks & Bouton, 1993, 1994）、複数の文脈での絶滅（Che-lonis et al., 1999; Dunsmoor et al., 2014; Gunther et al;Laborda & Miller, 2013、ただしBouton et al., 2006を参照）、回復-消滅効果の消滅（Holmes & Westbrook, 2013; Quirk, 2002; Rescorla, 2004）、試験間間隔（ITI; Urcelay et al., 2009）を延長すると回復-消滅効果を減少させると報告されている。

このような効果を調べる実験は、介入後の不安症状の再発を減少させるために多く実施されている。例えば、複数の文脈での消滅に関する知見は、多くの文脈や状況で介入を行うことで暴露療法後の再発を抑制できることを示唆しており、いくつかの臨床研究でも支持されている（例えば、Vansteenwegen et al.、2007）。
また、他の手順の効果も臨床場面で検討され、暴露療法における有効な戦略であることが確認されている（例えば、Shin & Newman, 2018）。

これらの現象を連想理論で説明できるか？
パブロフ条件付けに基づく暴露療法の戦略は有効であるが、これらの効果をすべて説明できるような包括的な理論を提供することは困難である。

従来、パブロフ条件付けの効果は、条件付けの際に何らかの事象の間に精神的なつながりや関連が生じることを想定した連想学習理論を用いて説明されてきた。連想モデルの中でも有力なRescorla-Wagnerモデル（Rescorla & Wagner, 1972）は、エラー訂正ルールを用いた消滅手続きによる恐怖の軽減を説明するために用いることができる。しかし、Rescorla-Wagnerモデルは、絶滅の効果の一部を文脈に帰することなしに、多くの絶滅からの回復効果を説明することはできない。更新効果は文脈的条件付けを仮定して説明されるが、更新効果が文脈的条件付けと関連しているとは思えない（Bouton & Bolles, 1979; Bouton & King,1983; ただし Miller et al., 2020 を参照）。同様に、他の主要な連想モデルも絶滅からの回復効果の説明において同様の問題を抱えている（McConnell & Miller,
2014)。Mackintosh（1975）による注意理論やコンパレータ仮説（Miller & Matzel, 1988）は、確立したCS-USの連合が消滅することを前提としているため、Rescorla-Wagnerモデルと同じ難しさがある。したがって、文脈的条件付けを考慮することなく、消去された連合強度が再び出現する理由を説明することはできない。
絶滅期には代替連合が成立するとするモデルがあるが、これはもともとパブロフ（1927）が提唱した考え方に基づくものである。
パブロフは、CS-USペアリングによる学習内容が実験的な絶滅によって排除されることはないと考え、自然回復を含め、排除された条件反射を回復させる様々な操作の知見を得た。構成モデル（Pearce, 1987）やPearce-Hallモデル（Pearce & Hall, 1980）は、CS-USペアリングによって発達した興奮性連合を抑制する機能を持つCS-No-US連合が、絶滅によって発達すると仮定している。しかし、両モデルとも、なぜ消滅文脈から移動するだけでCRの再発（すなわちAABの更新）が起こるのか、といった消滅からの回復効果を、追加の仮定なしに説明できない（McConnell & Miller, 2014）。
近年、絶滅からの回復効果を説明するために、いくつかの計算モデルが提案されている。その一つが潜在原因モデルである（Gershman et al.，2010．Gershman & Niv, 2012）である。

潜在的原因モデルは、動物がCSと文脈刺激の組み合わせからUSの発生原因を推測すると仮定し、さらにベイズ原理で定式化したモデルである。シミュレーションや実験データは、3種類の更新の発生が潜在原因モデルで説明できることを示している(Gershman et al., 2010)。しかし、これらのモデルは、絶滅からの回復効果やそれを減少させるための手順の一部しか説明していない。
Bouton（1993）のモデルは、絶滅効果や絶滅からの回復効果を説明するものとして広く受け入れられている。Boutonのモデルは、CRが興奮性連合と抑制性連合の検索の程度によって決定されると仮定し、興奮性連合の検索が抑制性連合よりも強い場合にCRが発生すると示唆する。
このモデルの特徴の一つは、抑制性連想が文脈に依存することである。したがって、被験者が消滅の文脈から外れると、抑制性連想の検索が弱くなる。その結果、消滅文脈の外でCSが提示されると消滅したCRが出現する。このモデルの長所は、潜在抑制、反条件、逆転学習などの様々な干渉準備におけるCRへの文脈変化の効果を、消滅手続きと同様に説明できることである（Bouton, 1993）。
しかし、このモデルには絶滅からの回復効果に関するいくつかの知見を説明することが難しいという限界もある（McConnell & Miller, 2014）。例えば、更新効果の大きさの違い（ABA > ABC > AAB; Thomas et al,
2003).さらに、Boutonのモデルは、再発を減少させるためのいくつかの戦略を提供しているが、恐怖刺激への曝露による症状軽減の程度を強めるために曝露療法の手順をどのように操作するかを示唆することはできない。この限界は、このモデルが他の主要な連想モデルとは異なり、定性的なモデルであることに起因していると思われる。これは多くの準備を抽象的に扱うには適しているが、抑制性連合がどのように変化し何がそれを強化するのかを説明することは暴露療法に応用する上で重要である。この問題を解決することは、暴露セッションの効果を向上させ、再発を減少させるために重要である。
そこで、本研究ではBoutonのモデルを数学的に拡張した代替モデルを提案する。我々は、このモデルの詳細を説明し、このモデルが従来のモデルでは解決できなかったいくつかの問題を解決できることを説明する。
我々のモデルは、Boutonのオリジナルモデルと異なり、extine-tion効果とrecovery-from-extinction効果のみの説明に限定されるが、連想学習理論に基づく暴露療法に説明と臨床的示唆を与えることができる。

ニューモデル
我々のモデルは、Boutonの絶滅モデルを数学的に拡張したもので、多くの伝統的なモデルの仮定を追加的に組み込んでいる（Bouton, 1993; Capaldi,1994; Laborda & Miller, 2012; Pearce, 1987; Pearce & Hall, 1980; Rescorla & Wagner, 1972)。本モデルでは、興奮性連想と抑制性連想はそれぞれ予測誤差ルールによって形成され、それぞれの連想の検索強度は経験した文脈の類似性によって変化すると仮定している。このモデルでは、CRは以下の式で決定される。

CR = Ve # S* + Vi * S'.

式中、Veは興奮性の連想強度の値でありViは抑制性のものである。両者の強さは、CSが提示される文脈と各関連付けが展開される文脈との類似性Sに影響される。S*は獲得文脈と現在文脈の類似性、S'は消滅文脈と現在文脈の類似性を表す。類似性とは、ある文脈が他の文脈と同じであると被験者が認識する程度を指す（例えば、Pearce, 1987）。
したがっては、被験者が現在の文脈を獲得文脈と同じと扱う程度を指し、Sは現在の文脈を絶滅文脈と同じと扱う程度を指す。これらの類似性により、各関連が文脈内で検索される程度が決定される。類似度が高ければ、その関連は文脈の中で強く検索され、逆に類似度が低ければ、検索は弱くなる。このように、CRは、両者の関連性の強さと、現在の文脈と各関連性が形成された文脈との類似性という2つの要素によって決定される。
パブロフ型条件付けにおける刺激汎化に関する多くの研究は、主に2つの刺激間の類似性に着目し、その類似性が色相や大きさといった2つの刺激間の客観的距離に影響されることを指摘している。例えば、CSと別の刺激（汎化刺激[GS]）の物理的距離が長くなると、GSに対する反応は低下する（Guttman & Kalish, 1956など）。更新パラダイムでは、物理的な文脈の類似性が重要であることを示す証拠がある（e.g....Podlesnik & Miranda-Dukoski, 2015:Thomas et al., 2003）。
したがって、文脈刺激が更新に及ぼす効果は、獲得文脈、絶滅文脈、テスト文脈の間の物理的距離にも影響される。この仮定は、ある刺激の連想強度が別の刺激に汎化する度合いが2つの刺激の類似性によって決まるというPearce (1987) のモデルに似ている。我々のモデルでは、般化は文脈刺激の関数である検索強度の同様のメカニズムによって起こる。テストの文脈が、連想が獲得された文脈と似ていればいるほど、検索は強くなる。

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我々のモデルは、VeとViが単純な誤り訂正ルールに基づいて開発されると仮定している。CSがUSと対になっている場合、AVe, （試行tにおけるVeの変化）は式2に従って増加する。

AVe, = a° (1 - 2(Ve-, * 5*) + 2(Vi,-, * S*)).(2)
AVeは、USの強さを示す（例えば、Rescorla & Wagner, 1972）、試行r - 1におけるVeとViの強さとレートパラメータ（の差で決まる。一方、CSがUSを伴わずに提示された場合。
AVi、試行rでのViの変化は、式3に従って変化する。
AVi、＝a' （0 - 2(Ve _ * S*) + E(Vi_ * S') ）である。(3)
AViは、消滅時の＆（すなわち0）、CSが提示された文脈で検索されたVeとViの強さの合計（すなわちEVE,-M $*）＋＆(VI,-1 * S'*)）、およびレートパラメータ（a）の差で決定する。この仮定は、抑制連合（Vi）の強さの絶対値の上限は、非強化試行時に検索されるVeの強さ（すなわち、£（Ve " S*））であり、ある文脈におけるUSの不在によって生じるViは、その文脈でVeが検索される程度によって決まることを示唆している。
このモデルの重要な特徴は、類似性の初期値である。文脈の変化が消滅前のCRにほとんど影響を与えないという証拠（例えば、Bouton & Bolles, 1979）に基づき、2つの文脈が物理的に同一であっても、S°の初期値はSと異なるはずである。このことは、文脈の種類や距離にかかわらず、S°の初期値はS'の初期値よりも極めて高く、大きいことを示唆している。興奮の検索は、文脈に完全に依存しないが、抑制よりも比較的安定している(Bouton, 1993)。この仮定は、獲得文脈が消滅文脈よりも他の文脈に類似していると認識されることを意味する。

このモデルのもう一つの特徴は、特定の条件下で試行することにより、類似性が変化することである。ある文脈で興奮性の連想が生まれ、別の文脈で抑制性の連想が生まれると、前者の連想に反応する両文脈の類似度は低下する。例えば、文脈Aで獲得を行い、文脈Bで消滅させる場合、消滅試行によってS（文脈Aで発達したVeが文脈Bでどの程度回収されるか）が減少する。一方、同じ種類の連合が異なる文脈で展開されると、種類に対応するその文脈間の類似性が高まる。
したがって、文脈Aで獲得した後、文脈Bで獲得すると、S ^が増加する。
この原理は、獲得された同等性効果と明瞭性効果（例えば、Honey & Hall, 1989）の知見に基づくものである。
2つのCS（XとY）が同じ結果と対になっている場合、両刺激間の汎化が促進される（Similarity of Outcome；Honey & Hall, 1989）。また、2つの文脈でCSとUSに関する同じ種類の試行（強化か非強化か）を受けた場合、これらの文脈刺激間の汎化が促進される（Honey & Watt, 1999）。この結果から、本モデルでは、同じ種類の試行が複数の文脈で行われた場合、それらの文脈刺激間の類似性が高まると仮定する。一方、異なる種類の試行が複数の文脈で行われる場合、その類似性は低下する。
この類似度の変化も、経験則に基づくものではないが、誤り訂正の法則に従うと考える。例えば、獲得期が文脈Aで行われ、その後、文脈Bで消滅が行われる場合。
消滅時のSinは以下のように変化する。
formine（フォルマイン）。AS(4)
式4において、ASS．
(の間のS°の変化を表す）。
試行rにおける文脈A、B（S）。aは類似性に関するレートパラメータ。この2つの段階を経て、文脈Cで再びCSを条件付けすると、Sacが増加し、Sac
同断455、Ac＝「°」（1 - 15 - 116）。
(5)
(6)
これらの式において、Sの増減はSの下限と上限を表す0または1で決定される。したがって、前試行と現試行は同じタイプであり、両フェーズにおける文脈の類似度はa(I - AS,-)で変化し、前タイプと現タイプは異なり、類似度はa（0 - 4S,-） で変化すると考えられる。

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獲得効果、消滅効果、消滅からの回復効果のモデルによる説明
獲得と獲得後の文脈変化に対するCRの鈍感さ

このモデルによれば、獲得期におけるCRの増加は興奮性の強さの増加によって説明され、絶滅期におけるCRの減少は抑制性の強さの増加によって説明される。絶滅期の文脈が獲得期の文脈と同じかどうかは、絶滅期のCRの減少に影響しない（例えば、Bouton & Bolles,1979）。

我々のモデルでは、獲得文脈（A）とは異なる文脈（B）での初回試行のCRは、獲得文脈と絶滅文脈の類似性（例えば、Ve * Sip）によって減少するが、Sは文脈の種類に関わらず非常に高いので、この効果は小さいと予測される。図Iの左図は、獲得期（1-10試行）と絶滅期（11-50試行）におけるVeとViの合計強度を、我々のモデルを用いてシミュレーションしたものである。
グループAAが獲得文脈で、グループABが新しい文脈で、それぞれ消滅を受けると仮定している。このシミュレーションでは、絶滅期の最初の試行では、2群間のCRに実質的な差は見られなかった。しかし、AB群のCRにはわずかな低下が見られた。

絶滅からの回復効果
オリジナルのBoutonのモデルの長所の一つは、様々な絶滅からの回復効果を一貫した方法で説明できることである。我々のモデルは、いくつかの仮定を追加した上で、この考えを一般的に適応させている。

更新効果
このモデルは、3つの更新効果の大きさの違いを説明することができる。ABA更新では、獲得文脈とテスト文脈の類似度（すなわちSt）はほぼ1.0であり、消滅文脈とテスト文脈の類似度（すなわちSag）はS%より小さい。 したがって、テストでは、興奮性連想はそのままで、回収した抑制性連想は減少する（Vi * Saw）。4).さらに、強度が高いため
の場合、抑制性連合は消滅段階で回収された興奮性連合の強さ（Ve * Sup）によって決まり、抑制性連合の強さは興奮性連合の絶対値より小さくなる。この2つの効果を組み合わせることで、ABAリニューアルデザインではテスト中にCRが出現する。
ABCリニューアルでは、ABAリニューアルと同じメカニズムで、抑制性連合の強さが興奮性連合の強さより小さくなる。しかし、テスト段階では、ABAリニューアルデザインとは異なり、興奮性連合もわずかに減少する（すなわち、Ve * Sic）。従って、テスト段階ではCRは増加するものの、その大きさはABA更新の場合よりも小さくなる。AAB更新デザインでは、テストが新しい文脈で行われるため、テスト中のS°とSは基本的にABCデザインのものと同じである。しかし、絶滅期に回収される興奮性連合はABCデザインではVe * S°、AABデザインではVe * Su Gie.、ほぼVe * 1.0）であるため、ABCデザインでの抑制性連合の強さはAABデザインより若干小さくなる。このように、獲得と消滅が異なる文脈で行われた場合、抑制性連合の強さは同じ文脈で行われた場合よりもわずかに小さく、その結果、AAB更新ではABC更新よりも回復が小さくなる。

図Iの右図は、このモデルを用いて、3つの更新効果を定量的にシミュレートしたものである。グループNEは消滅を受けず（つまり獲得のみ）、他のグループは獲得と消滅を受ける。各グループの文字の並びは、獲得、絶滅、テストの文脈を表している。これらのシミュレーションは、3つの更新デザインのテスト段階におけるCRにいくつかの違いがあることを示している。これらの予測は、経験的証拠（例：Bouton & Bolles, 1979; Thomas et al., 2003）と一致する。
自発的な回復
このモデルは、原モデルと同様に時間的文脈の考え方を導入することで、自然回復を説明するものである。
したがって、自発的回復は、消滅段階から時間をかけて時間的文脈を変化させることによって起こる更新効果である。この自然回復の説明は、多くの知見によって支持されている（例えば、Rosas & Bou-ton, 1998）。本モデルでは、前回の絶滅期とは異なる間隔をおいてCSが提示されると、絶滅期から時間的文脈が変化し、その後、Sの減衰によってViの想起が妨げられる。
自然回復のシミュレーションの結果をFig.2に表す。グループImmediateは、絶滅直後のテスト段階を受けたグループを示す。
Short群とLong群は、絶滅から時間経過後にテスト段階を受けた群を示し、Long群の絶滅からテストまでの時間はShort群より長いと仮定している。シミュレーションでは、このLong群の加算された持続時間によって、以下のことが引き起こされると仮定した。

シミュレーションでは、グループLongではこの加算時間がグループShortよりも大きな文脈変化を引き起こすと仮定し、類似度の変化として表現した（グループLongではS°を0.9倍、Siを0.80倍とした）。
その他のパラメータは、図1のシミュレーションと同じであった。この予測は、自然回復が起こるだけでなく、時間間隔が長いほど自然回復の程度が大きくなるという知見と一致する（Quirk, 2002）。
再起不能
Reinstatementは本来のモデルとは異なる説明がなされている。Boutonのモデルによれば、復唱は、US単独提示が文脈-US連合を発展させ、それが獲得段階の検索手がかりとなるという考えで説明される（Bouton & Nelson,
1998).我々のモデルでは、文脈とUSの関連性を想定していないため、この考え方を適応することは困難である。したがって、我々のモデルでは、消滅後のUS単独提示は、US自体がコンテキストの一種として機能するため、獲得コンテクストとテストコンテクスト（すなわちS）の類似性を高め、消滅コンテクストとテストコンテクスト（すなわちS°）の類似性を低下させると仮定する。このように、US提示はこれらのコンテクスト間の距離を操作することができる。この考え方は、主に道具的条件付けにおける強化子の文脈（Trask & Bouton, 2016）に基づいており、強化子の交付が一種の文脈手がかりであることを示し、かなりの道具的更新・復活の文献（例えば、Trask & Bouton, 2016）により支持されてきた。したがって、復職は、被験者がUSの存在により、テスト文脈が獲得文脈と類似し（すなわち、Sの増加）、消滅文脈と非類似（すなわち、S°の減少）であると認識することによって起こる。また、復言の文脈依存性を説明することもできる。先行研究では、テスト文脈とUS単独提示文脈が同じ場合にのみ、復言が起こることが報告されている（Bouton & Bolles, 1979）。このモデルでは、US提示文脈と獲得・消滅文脈との距離の操作の結果として復職を説明するので、復職はUS提示が行われた文脈でのみ起こることになる。
急速な再獲得
我々のモデルでは、再獲得率は、再獲得文脈と獲得・消滅文脈との類似性の変化で説明される。例えば、獲得と消滅が文脈Aで行われた場合、類似性のルールに従ってS°は減少する。したがって、文脈Aで再獲得が行われた場合、再獲得速度は最初の条件付けに比べて遅れ、逆に、異なる文脈や中立的な文脈で絶滅した後に獲得文脈で再獲得が行われた場合は速くなります（図3参照）。この予測は、AAA、ABB、ABA、AABの手順を用いて再獲得率を調べた実験結果と一致する（Bouton & Swartzentruber, 1989）。
モデルにおける絶滅の効果を改善し、絶滅からの回復効果を防止する手順の説明
大量かつ複合的な絶滅
このモデルは、絶滅試行回数の増加やその他の絶滅からの回復効果を防ぐための処置の効果も説明することができる。簡単に言えば、絶滅試行回数を増やすとViが強化され、絶滅期終了時のCRだけでなく、絶滅からの回復効果も減少する。

ただし、Viの上限はVe * S°の絶対値であるため、この効果は部分的である。したがって、大量絶滅によってVeとViの絶対値がほぼ同じになるため、AAB更新はこの手順で減少させることができるが、他のタイプは除去が困難である。第二に、大量絶滅によって獲得文脈と絶滅文脈の間のS°が減少するのは、被験者が絶滅中に獲得と相容れない情報を受け、その後の絶滅文脈での再獲得段階で再獲得が遅れるためである。
このモデルによれば、追加エキサイターを用いた複合絶滅は、通常の絶滅よりも抑制性連合が大きく増加することになる。また、このモデルでは、条件付き阻害剤を用いて絶滅を行った場合、絶滅からの保護効果が増大することが予測される。したがって、E(Ve,-1 * S°) + E(Vi,-1 * S")が大きいと消滅の効果は増大し、小さいと減少し、この効果は消滅からの回復効果の強さも変化する。

絶滅期におけるUSプレゼンテーション、絶滅キュー、文脈間の物理的類似性の変化
本モデルでは、絶滅期におけるUS提示の効果は、復職と同様にUS文脈仮説を導入することで説明される。消滅期にUSを提示すると、獲得文脈と消滅文脈の距離が初期値より短くなるため、消滅期に検索されるVeが増加する。その結果、予測誤差が増大するため、消滅時に強い抑制的関連性が生じる（すなわち、消滅時に検索されたVeが増加すると強いViが生じる；「更新効果」の項参照）。さらに、我々のモデルは、時々強化される場合と、対にならないUSが提示される場合の違いを予測する。時折強化が行われると、消滅時にVeが増加し、テスト段階でのCRは、対になっていないUSの提示や通常の消滅時よりも大きくなることが予想されます。
このモデルによる予測は図4に示されている。左図は、通常の消滅（Ext）、臨時強化（OR）、対にならないUSの提示（UP）による連想強度の変化を表している。右の図は、ABA更新のシミュレーションである。これらのシミュレーションから、UP群はExt群に比べ、消滅効果を促進し、その後の更新をなくすことができ、OR群は消滅段階での総連想強度の値が高く、その後の更新が大きいことがわかった。最近、この予測はLippら（2021）によって支持され、対になっていないUSの提示はABAの更新を減少させるが、時折の強化は絶滅時のCRを十分に減少させないことが示された。
同様の説明は、絶滅の手がかりや絶滅とテストの文脈の類似性の変化の効果を説明する場合にも適用できる（例えば、Bandarian-Balooch & Neumann, 2011; Brooks & Bouton, 1993, 1994）.いずれの手続きも、絶滅文脈とテスト文脈の間のSを増加させることで、テストにおける抑制的連合の想起を増加させ、結果として絶滅からの回復効果を減少させる。
複数の文脈における絶滅
我々のモデルは、被験者が中立文脈に移るたびに、この手順によってABC更新が消滅すると仮定している。
ABC更新の消滅によってViが増加するのは、I Ve # Sic) + I (Vi * Si,c)が標準的な消滅（つまりAAA手順）よりもテスト段階で大きくなるためである。

したがって、回復-消滅効果の再消滅はViを増加させ、結果としてその後の回復を減少させることになる（図5参照）。この説明は、回復-消失効果が再び消滅すると、その後の再発が初回に比べて減少するという知見と一致する（例えば、Rescorla, 2004）。我々のモデルは、試行間隔やセッション間隔を延長する効果（Urcelay et al.、2009）も同じように説明できる。したがって、これらの手続きは、複数の時間的文脈で消滅を行うものと解釈される。さらに、我々のモデルでは、消滅試行が制限されると消滅の効果そのものが低下するため、複数の文脈での消滅の効果が減少すると予測している（Thomas et al.、2009）。
しかし、この予測は、複数の物理的文脈での絶滅が自発的回復に影響を与えないという知見（Dunsmoor et al.この知見は、この手順がBoutonのモデルが記述する文脈間の汎化を促進することを示すかもしれない。この説明では、物理的文脈のような1つの文脈次元を用いた複数の文脈での絶滅は、時間的文脈のような別の文脈次元への一般化をほとんどもたらさないことが示唆される。

このモデルの臨床的な意味合い
我々のモデルは、期待値違反などの多くの絶滅関連暴露戦略の効果を包括的に説明するだけでなく（例えば、Craske et al,2008）だけでなく、これらの効果の介入や定量的予測に対する新たな示唆を与える。絶滅に関連する暴露戦略は、従来、抑制学習的なアプローチで理解されてきた（例えば、Craske et al,2014).しかし、抑制性学習アプローチは、パブロフ条件付けの複数のモデルや認知心理学の知見に基づく概念的枠組みであるため、各戦略がどのようなメカニズムで行われるのかは不明であった。
我々のモデルは、絶滅からの回復を妨げる多くの手続きの効果を包括的に説明することで、この問題を解決できる。
抑制学習アプローチによる説明と同様に、本モデルでは、患者がトラウマ的な出来事の記憶を強く想起しているときに恐怖刺激への曝露が行われると、その刺激が安全であることを強く学習することを示唆する。このモデルの特徴は、トラウマとなるような出来事が発生し、暴露療法が実施されるコンテクストの類似性によって、その想起の度合いが決定されることである。この予測は、これらの文脈を類似させることが、セラピーにおける学習を最大化するために有効であることを示唆している。また、暴露療法で再発を抑えた場合、将来の再発が起こりにくいことも予測されている。このように、これらの手順は臨床現場で広く実践されており（e.g.,Craske et al., 2022）、本モデルによってそのメカニズムが説明される。
さらに、このモデルは、パブロフの絶滅に基づかない伝統的な暴露技術に新しい説明を与えることができる。例えば、病的な問題に対して有効な介入である長期曝露（Powers et al., 2010）には、トラウマとなる出来事を思い出すことでトラウマとなる刺激や状況のイメージを用いるイメージエクスポージャーや、in vivoエクスポージャー（例: Foa, 2011）などがあります。いずれの手法も、感情処理理論（Foa & Kozak, 1986）に基づき、慣れによって感情処理を促進することを目的としています。しかし、この感情処理理論による説明は、経験則によって支持されていない（Craske et al., 2008）。

我々のモデルは、長期暴露のメカニズムに新たな視点を与えるかもしれない。イメージ刺激によって、強い恐怖を感じる刺激とそのトラウマ的な文脈を提示することができるため、イメージ曝露によって強い抑制学習（すなわちVi）を誘導することができるのかもしれない。一方、in vivo暴露では、日常生活の中の多くの文脈で実際の恐怖刺激にさらされる。我々のモデルでは、この手順により複数の文脈での消滅による抑制学習が促進されるだけでなく、複数の異なる文脈で抑制学習が回収されやすくなると予測している。しかし、これらの説明はまだ仮説であり、検証する必要がある。
経験的な知見として、Holland and Forbes (1982)は、イメージ露出に対応できるかどうかは不明であるが、表現媒介型絶滅（CSを実際に提示せずにCSの表現を繰り返し活性化する手順）を示している。
連想リンクを利用したCSは、味覚嫌悪学習の効果を軽減する（Holland, 1990も参照）。

ヒトの恐怖条件付け実験において、Agrenら（2017）は、刺激提示のないCSを想像させる手法であるimaginary extinctionが、恐怖条件付け準備において通常のextinctionと同等の効果があることを報告しています。また、フォローアップテスト前に暴露文脈のメンタルリハーサルを行うと、暴露療法後の再発が減少することも報告されています（Mystkowski et al.、2006）。これらのことから、架空のCSとそれに関連する文脈は、直接的な刺激提示と同様の機能を持つことが示唆される。
最後に、現在の数理モデルは、介入の定量的な記述と予測を表しているのかもしれない。
暴露療法の多くのモデルは、定性的あるいは非公式なモデルであるため、効果の定量的な予測を行うことはできない。もし、事前の評価や最初の数回のセッションでの症状の変化に基づいて、セッションを通しての症状の有効な予測を提供することができれば、暴露療法の有用性は高まるだろう。患者ごとにパラメータを推定する必要があるが，このモデルを臨床に応用すれば，そのような予測が可能になるかもしれない（Fullana & Soriano-Mas，2021；Portêloら，2021も参照のこと）。

まとめと今後の示唆
我々は、Boutonのモデルを数学的に拡張した我々のモデルが、絶滅効果や絶滅からの回復効果を促進する多くの手順を包括的に説明できることを説明した。従来のモデルでは、これらの現象、特に絶滅からの回復効果に対して十分な数学的表現を提供することができない。従って、我々のモデルは絶滅からの回復効果を説明する上で、連想学習モデルの中で最も適切であると考えられる。臨床的な観点からは、このモデルは暴露療法のメカニズムを理解するのに役立ち、治療への示唆を与えることができる。
我々のモデルは、他の連想モデルの仮定と重複する部分も多いが、これらのモデルでは解明が困難であった様々な現象を包括的に説明することに成功した。最も明白な点は、今回のモデルによって、3つの更新効果の大きさの違いを説明できるようになったことである。
また、複数の手順で逓減する絶滅からの回復効果を定量的に説明できるのも、このモデルの利点である。絶滅の有力モデルとされる潜在原因モデル（Gershman & Niv, 2012）でも、一部の現象しか解明できていない。したがって、本モデルの最も大きな利点は、絶滅からの回復効果に関する多くの現象を定量的に包括的に説明できることだと考えている。
しかし、このモデルにはいくつかの限界がある。第一に、このモデルでは、絶滅効果や絶滅からの回復効果に見られるすべての現象を説明することはできない。例えば、獲得から消滅までの間隔が短い場合（例：Chang & Maren, 2009; Myers et al., 2006）や、CSが消滅前に提示される場合（例：Schiller et al., 2010）、消滅からの回復効果が減弱することがある。これらの現象は、我々のモデルで説明することはできない。
第二に、我々のモデルは文脈刺激を検索強度を決定する要因として考えているため、文脈条件付けの効果を説明することができない。パブロフ型条件付けにおける絶滅からの回復に関する多くの研究において、文脈-US連合の役割は、復節のような一部の現象を除いて重要ではないことが示唆されている（Bouton, 1993）。しかし、パブロフ型条件付けにおいて文脈-US連合がCRに影響を与えることは間違いない（例えば、Landeira-Fernandez, 1996; Wagner & Rescorla, 1972）。我々のモデルは主に文脈刺激が検索手がかりとして離散CSに与える影響に着目しているが、文脈-US連合が回復-消滅効果に与える影響も重要である（Miller et al.、2020）。
パブロフ型条件づけの主要な構成要素である文脈-US連合を前提とするRescorla-Wagnerモデルやコンパレータ仮説などの従来のモデルは、文脈条件づけに関して我々のモデルより優れている。

最後に、文脈間の類似性に関するいくつかの仮定は、やや恣意的であり、経験則に欠ける。
我々のモデルで最も重要な仮定は、S°とSの初期値である。上で説明したように、絶滅からの回復効果に関連する多くの現象は、初期値の違いによって説明することができる。我々はこの不一致を進化的な側面によるものと考えているが、より多くの研究を行う必要がある。このS°とS'の初期値の非対称性についての一つの仮説は、Sの更新も非対称性であるというものである。Sの変化則が他のCSに関する経験によって引き起こされるとすれば、あるCSとUSのペアリングは現在の文脈と全ての文脈との類似性を高めるが、他のタイプのCSは以前に強化されており、拡張は類似性を低下させる。つまり、自然環境下でのパブロフ型条件付けでは、強化は将来の消滅のための必要条件であるため、強化手順に基づく様々な文脈でのS°の増加は、消滅手順に基づく減少よりも多く起こるはずである。この仮説が正しければ、S°とS'の非対称性は、パブロフ条件付けと絶滅に関する学習履歴の非対称性に起因していると考えられる。
文脈間の類似性が他の刺激に対する過去の経験の影響を受けるかどうかは、新現象の予測にとって重要な問題である。このモデルでは、主に特定のCSと文脈刺激の過程に着目しているため、これらの類似性が各CSに固有のものなのか、他の刺激に持ち越されるのかは不明である。2つのCS（XとY）を用いたABA更新手順を考えてみよう。XとYがそれぞれ文脈AとBで強化された後、それぞれの獲得文脈でXとYをテストし、その後両方の刺激がそれぞれ文脈BとAで消滅される。S°とSiが他の刺激に引き継がれる場合、被験者は文脈AとBの両方で非強化を受け、1つのCSを用いた更新手順以外のABA更新はほとんど生じないため、文脈AとB間のS'は消滅段階で増加すると予測されます。一方、これらの類似性がCSに特有である場合、ABA更新の大きさはどちらの手順でも同じである。
臨床的な観点からは、本モデルは臨床的な意味を持つものの、本モデルが病的な恐怖や不安に対する暴露療法の効果を予測できるかは不明である。暴露療法のメカニズムとしてのこのモデルの有効性は検証されなければならない。

結語
本研究では、パブロフ型条件付けにおいて、絶滅の効果を改善し、絶滅からの回復効果を防止するいくつかの手順を説明するために絶滅手順におけるBoutonのモデルを数学的に拡張した代替モデルを提案した。我々のモデルは、彼らの発見の多くを説明することができ、オリジナルのBoutonのモデルでは対処できないいくつかの問題を解決することができる。また、暴露療法はパブロフ型条件付けにおける絶滅のアナログであると考えられているため、これらの現象は暴露療法において重要である。したがって、このモデルを暴露療法のメカニズムとして用いる場合、特に暴露効果の促進や介入後の再発防止など、多くの臨床的示唆を与えることができる。

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自閉スペクトラム症児・思春期における口腔感覚の課題に関する系統的レビューとメタアナリシス
Sachin Haribhau Chawareら、J Int Soc Prev Community Dent.2021.
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8533039/#!po=34.2105
引用元

概要

目的自閉症スペクトラム障害（ASD）の小児および青年における口腔内感覚の課題についての概要と評価を行うことを目的としたシステマティックレビューである。

材料と方法レビューでは、包含基準と検索基準を満たした19件の研究を評価した。レビューはProspero Databaseに登録されている（CRD42020179852）。14研究（症例対照研究8，コホート研究4，観察研究1，無作為化臨床試験1）は言語障害に関連し，5研究（症例対照研究）はASDの摂食・食行動と関連した研究であった。言語と摂食行動に関するメタ解析は，リスク比（RR）と標準化平均差（SMD）を用い，95％信頼区間（CI）で解析した。

結果は以下の通り。メタ分析の結果，ASD児・青年の言語障害は，定型発達児や同年齢の他の神経症状児と比較して，統計的に有意な差が認められた［0.4891（95％CI = -2.4580; 1.4799）, 固定効果； -0.1726（95% CI = -14.2925; 7.5697）, ランダム効果］。摂食・食行動では，ASD児と青年と典型的発達対照者の同年齢層との間に統計的に有意な差［0.0433（95％CI = -0.3531; 0.4398）, 固定効果； 0.3711（95% CI = -3.0751; 3.8172）, 無作為効果］が報告された。

結論ASDでは，発話エラーや摂食行動が，定型発達の対照群と比べて一貫していた。発話障害や摂食行動などの口腔感覚の課題は，ASD児・青年において，同年齢の定型発達児・青年に比べ，より多く見られた。また，口腔内の感覚と運動の同期が著しく欠如し，運動計画が不完全で，口腔内の神経筋の協調が不十分であった．

キーワード自閉症，自閉症スペクトラム，歯科専門医，摂食障害，言語，口腔内受容器，発話

はじめに

自閉症スペクトラム（ASD）は、最も多くみられる原因不明の神経発達症である。ASDの有病率は、1975年には5000人に1人とされていたが、2002年には150人に1人、2008年には68人に1人となった（40年間で約50倍）[1,2,3,4] インドでは、500人に1人（2/1000）～166人に1人（6/1000）[5,6]と言われている。

ASDの一般的な感覚処理障害の一部である口腔感覚の課題は、ASDの子どもの日常的な活動に大きな影響を及ぼします。言語障害と摂食行動がASDに関連する2大口腔感覚障害である。ASD児は、完全または部分的な発話の欠如、発話の遅れ、発語不全、受容的・表現的発話の欠損、言語障害を示します[7,8] ASD児の発話障害は、口腔運動障害と関連しており、さらに単純化すると、口腔感覚・運動受容体とその経路の同期の欠如、すなわち運動プログラミングと計画の障害になります[7,8] 発話障害は、一般的には音声障害（SD）と呼ばれています。SSDは主に3つのタイプから構成されています。咬合不正、音韻不正、運動音声障害は、さらに小児期音声失行（CAS）と韻律に分けられる[8]。咬合不正は主に不十分な運動学習が原因で、これらの不正は青年期や成人期まで継続するようです[9、10] 音韻不正は単語や句の構造の不完全さが原因です。運動音声障害（MSD）は、運動音声障害と関連して著しい了解性障害があるすべての年齢の話者を含みます。MSDには構音障害とCASが含まれる。MSDの重要な特徴は、発話遅延、母音エラー、非特異的な音声歪み、および遅い発話速度である[11]。[ASDの子供や青年は、不適切な韻律を持つ割合が高く、それは単語の繰り返し（エコーリア）、高い音の単語やフレーズ、誤ったストレスによって区別されます[11]。

非定型的な摂食行動は、2番目の主要な口腔感覚の問題である。ASDの子どもは、通常、食べ物の選択に制限があり、しばしば "picky eaters "と呼ばれることがある。非定型的な摂食行動は、主に食物に対する口腔の感受性や心理的な行動と関連している。ASD児では、食べ物の選択が制限されることで、栄養不足を示すことが多い[15]。

ASDは生涯続く疾患[16]であり、完全な核となる治療法がなく、ほとんどがASDの全般的な感覚処理障害に用いられる作業療法[17]、感覚統合療法[18]、応用基盤分析療法[19]などの各種療法に依存するものである。口腔療法では、音声認識や音声刺激に用いられる言語療法[20]が中心的な治療法である。しかし、文献研究から、ASDの口腔感覚処理障害は、主に口腔の感覚受容器と運動受容器に関連していることが観察されています。口腔内感覚受容器と運動受容器の同期が著しく欠如しており、口腔内受容器に関連した多動性または低動性（感覚を求める）が認められます。しかし、これまでのシステマティックレビューでは、そのような因果関係については言及されていませんでした[8,21]。そこで、本レビューの目的は、ASD児・青年の局所口腔感覚運動障害とSSDおよび摂食行動との因果関係を評価することにあります。

材料と方法

本システマティックレビューは，Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-analysis Guidelines（PRISMA）のガイドラインに従ってデザインした[22,23]。本レビューはProspero Database（CRD420201179852, https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO ）に登録されている。

系統的検索

識別 2000年1月から2018年12月まで系統的検索を実施した。以下の電子データベースを用いて査読付き雑誌論文を同定した。Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINHAL), MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, Education Resources Information Center (ERIC), pyscINFO, Scopus speechBITE, Web of Science, および Google Scholar.使用したキーワードは自閉症、音声、言語、神経画像、初語、言語発達、自閉症スペクトラム障害、感覚処理障害、感覚統合、騒音下での発話、食物選択性、感覚過敏、食物、味覚、摂食評価、食事時の行動、選択的摂食、偏食、構音障害、音声学、口腔受容器、体性感覚認識。既存のレビューや研究デザインから関連論文を同定した。PICOSプロトコルは表1に記載した。

PICOS表
スクリーニング 最初の段階は、特定された論文の一次スクリーニングである。最初の検索が広範囲であったため、文献はタイトル、抄録、キーワードによってさらにフィルターにかけられた。最初の検索に続いて、検索された論文の参考文献リストを手作業で入手した。さらに、Google Scholarで著者名とキーワードを再検索し、関連するすべての論文を確認した。検索は、ASDの口腔感覚チャレンジと口腔感覚-運動関係を論じた研究のみを対象とした。ASDの心理的行動と関連する研究は除外した。
質の評価

Cochrane Collaborationツールを用いてバイアスのリスクを評価した。選択された論文はすべて第一著者と第二著者によって評価され，選択された論文の異同は第三著者と第四著者によってさらに評価された。研究は以下の領域で評価された：ランダムシークエンス生成、割付隠蔽、参加者の盲検化と結果評価の個人的盲検化、不完全な結果データ、選択的結果報告、その他の偏り。研究は、査読者によってさらにバイアスのリスク（低、中、高）として評価された。

データ管理

データ抽出は、特定のフォーマットを用いて 2 名の査読者が独立に行った。具体的に重要な情報は、発表年、感覚処理障害を伴うASD診断、研究対象者、診断ツール、ASD児の年齢とIQ、フォローアップ期間である。

アウトカム測定に使用したツールは、音声評価：調音障害、音韻エラー、CAS、韻律に分類され、摂食行動：口腔内感受性に関連した食物の選択であった。

関連する研究については、可能な限り、結果をグラフ化して提示した。有意水準は P ≤ 0.01 とし，平均差でグラフ化した．メタアナリシスでは、フォレストプロットでランダム効果モデルと固定効果モデルを用いて、効果量とその効果量周辺のCIを最終的に計算し、異質性を測定した。

結果

レビューにより573件の論文が同定された。65の全文論文のレビューにより、質的合成のための37の論文と、包括基準、検索基準、ASD診断の信頼性を満たす19の論文が特定された[図1]。28の論文は、発話と摂食の評価がない、非ASD参加者、査読されていない、言語療法と口腔刺激に関する結果評価というその後の理由で研究対象から除外された。評価対象となった論文は、音韻障害、音声明瞭度、音声運動障害、韻律に関連する音声の評価に従って配分された。評価対象となった研究は合計14件あり、そのうち8件は前向きケースコントロール研究、4件は前向きコホート研究である。観察研究と無作為化臨床試験はそれぞれ1件ずつである［表2］。関連する感覚的な口腔の問題に関する研究は全部で5件あり、いずれも口腔過敏と関連した摂食行動に関する前向き症例対照研究であった【表3】。

表2
言語障害の比較研究の方法論的説明
表3
表3
摂食・食行動に関する比較研究の方法論的説明
偏りのリスク評価

バイアスリスク評価の対象となった研究は19件であった。サンプルサイズやサンプルサイズの比較対象群が典型的な発達児であるものが少なく、選択バイアスのリスクが中程度であったが、典型的な発達児の基準が多くの研究で言及されておらず、典型的な発達児とともに他の神経疾患のサンプルを含む研究が少数であった。選択的報告バイアスは、摂食行動に関する研究で高かった。言語障害の出版バイアスは漏斗図を用いて決定した［図2］。

メタアナリシス

メタ解析は、固定効果モデルおよびランダム効果モデルを用いて行った。全体として許容できる異質性は、研究間の均質性を確認することである（i2=96%）。音声評価の結果、統計的に有意な異質性が報告された（Q = 235.8259, df = 8, and P < 0.0001）．固定効果モデルの統計では、平均差（MD）は-0.4891（95％信頼区間（CI）＝-2.4580；1.4799）であったと報告された。ランダム効果モデルでは、MDは-0.1726（95％CI = -14.2925; 7.5697）と報告された（表4および図3）。メタ分析では、定型発達者または関連する神経質な対照群と、年齢の異なるASD群の子どもや青年との間に、統計的に有意な差があることが報告された。

言語障害のフォレストプロット
図3
図3
A: 言語障害の比較研究の標準化平均差(SMD)。B：高機能自閉症（HA）、アスペルガー症候群（AS）、対照群（CG）間の発話エラーの種類の差のパーセンテージ

摂食行動のメタ分析では、研究間の異質性は全体的に許容範囲であると報告された（i2＝95％）。摂食の結果は、統計的に有意な異質性を報告した（Q = 29.0677, df = 4, and P < 0.0001）。固定効果モデルの統計量では、MDは0.0433（95％CI = -0.3531; 0.4398）であった。ランダム効果モデルでは、MDは0.3711（95％CI = -3.0751; 3.8172）であった（表5、図4）。ASD児・青年の摂食行動は，同年齢の定型発達児・青年と比較して，統計的に有意な差があった。

表5
表5
摂食行動のForest plot

ディスカッション

システマティックレビューの目的は、ASD児・青年における口腔感覚課題と口腔感覚運動同調との関連性を明らかにすることであった。このレビューでは、20の研究をメタ解析の対象として、以下の情報を統合した。

音声評価

ASD児にとって言語発達の障害や言語障害は、重要な社会的スティグマであると考えられています[8]。また、音声評価はASDの転帰を決定する重要なパラメータである[8]。5歳までにある程度の音声が発達していることは、ASDの転帰を良くする強い予測因子である。Mayoら[24]は、3歳から7歳までのASD児119名を対象にレトロスペクティブな研究を行った。この研究は、2歳までに初めて言葉を発しなかった子どもは、後に多くの機能障害を引き起こす危険性があることを示唆しました。

ASDの発話エラーは主に口腔内言語運動障害によるもので、一般的にはSSDと表現される。これは、様々なタイプの発話エラーを包含する障害群で、さらに、（1）調音障害：口腔成分（摩擦音）の不適切な調音、（2）音韻障害（口腔感覚と運動受容体の同期の欠如）、（3）運動音声障害[4]（音声生成中の口腔筋協調の不良）の3タイプに分類されます。SSDの有病率には2つの形態があり、まず、年少のASD児の方が年長者よりも高い有病率を示すことが言及されています。就学前児童のSSDの有病率は5-15％であるのに対し、年長ASD児の有病率は1-6％である。しかし、今回の研究では、調音障害や音韻言語障害を併発するケースが増加することが観察された[25]。

ASD児の約60％が中等度から重度の言語問題を、21％が主要な音韻問題を報告した。Shriburgら[11,26]は、ASDの被験者に対して、特徴SSDを評価するための分析的な研究を行った。この研究では、4-7歳のASD被験者46名のうち、ほぼ15.2％に発話遅れがあると報告されています。また，6-7歳では31.8％の発話ミスがあったが，8歳では7.9％の発話ミスがあったと報告した．著者らは、有病率の差を直接比較することは、有病率の正規化により不可能であると主張しています[11]。この研究では、調音エラーは、不正確な運動学習と音声音の生成のための正しい運動学習を実行できないことに起因することが多いと説明されています。調音とは、舌を硬口蓋と軟口蓋の様々な部位に運動させることで生じる摩擦音を指します。摩擦音における誤りは、不正確な運動学習によるものです。調音エラーは高機能自閉症の約3分の1で報告されており、「s」と「r」の音を出すことが困難である[15]。Shriburgら[26]は、発話エラーは青年期や成人期まで続き、持続するようであると主張している。高機能自閉症とアスペルガー症候群では、より多くの割合で残存する発話ミスがある。

Clelandら[9]はASD被験者の約12%の高位音韻発話誤り、41%の軽度発話誤りを報告している。しかし、Rapinら[10]はASD被験者の24%の高位音韻誤り、76%の境界表現的音韻誤りを実証している。Rapin研究の重要な観察点は、著者らが先行研究で言及した言語性児のみと主張したように、ASDの学齢児に軽度の音韻エラーが存在するという先行仮説と異なることである。また、本研究の限界は、対照を用いないため、ASD児が実際に犯した誤りを分析することが困難であることである。音韻論的誤りは、表現文の構築の困難さと流暢でない発話である。

運動-言語障害に関する2つの前向き研究があり、多くの自閉症者が粗大運動、巧緻運動、口腔運動スキルの低下を含む実質的な運動障害を経験し、口腔運動動作の異常模倣は、家庭や学校における日常機能の障害を含む言語および運動発達に広く影響を及ぼすことが報告されている。

運動-音声障害には2つのサブタイプがある：(1)CAS：音声機構の筋肉制御の困難による音声生成の障害である。(2)韻律：ストレス、ピッチ、速度、イントネーション、ラウドネスの使用を含む音声の超格差的特徴のタイプMSDである[11,27]。[これらの特徴は、言語情報の文法的、語用論的、感情的意味を付加することによってコミュニケーションを強化する[4]。CASは通常ASD児に関連するが有病率は非常に低く、韻律は思春期および成人のASD話者の障害である[11,27]。

韻律とは、ストレス、ピッチ、イントネーション、ラウドネスに関連した音声表現の特徴である。韻律は、言語情報に文法的、語用論的、感情的な意味を加えることでコミュニケーションを希薄にする。図3は、韻律のさまざまな特徴の普及率を示している。CASと韻律を評価した研究は、Shriburgらを含めて全部で6件である。Paul ら[27] Shriburg ら[26] Diehl ら[28]の 3 つの研究は、青年と成人を対象に行われた。Paulら[27]の研究は、ASDの成人男性話者を対象とした前向き研究である。残りの3つの研究は、ASD児を対象に行われたMcAlpineら[29] Nadig and Shaw,[30]and McCannら[31]である。これらの研究から得られた重要な知見は、ASD話者がコミュニケーション上意味のある単語やフレーズを作る際にストレスを感じるようになることを示している。ASD話者は、残存する調音歪みエラーを高い割合で示す。ASD児は、高音、高頻度ストレス母音、繰り返される言葉よりも自発的な言葉の割合が高く、話し言葉の誤認、韻律能力の低さが見られる。Chenauskyらによる無作為化臨床試験[32]では、最小言語ASD参加者の音声反復療法（SRT：音-運動マッピングを促進するリズミカルな手拍子）と比較して、聴覚運動マッピング訓練（AMMT：音声療法手法）が発話結果の改善を示したことが経験されています。さらに著者らは、年齢が治療効果を予測するものではないとしている。年少児は年長児に比べ、言語学習能力、共同注意力、長時間の教育的活動に耐える能力を潜在的に持っている。

最近、Chenauskyら[33]は、54人の低言語・最小言語ASD者（年齢：4.4〜18歳）の運動音声不随を調べました。その結果、時候性発話、無言性発話、無秩序性発話を経験する人はごく少数であることが観察されました。しかし、著者らは、言語および音声生成能力に関して、54人のASD参加者の間にかなりの異質性があると主張した。さらに、ASDの被験者の感覚プロファイルに沿った治療が必要であることも示唆された。また、選択した療法が有効でない場合は、言語聴覚以外の療法を選択し、その有効性を評価するために頻繁なフォローアップが必要であるとしている。同様に、Shriburgら[34]は、自閉症（n = 42）を含む複雑な神経発達障害（n = 346、平均年齢13.3歳）の被験者群について、言語運動遅延の有病率を調査しています。全対象者の約47.7%がMSDの基準を満たし、自閉症群では15.4%に言語運動遅滞がみられた。Namasivayamら[35]は、音声の口腔成分と喉頭成分の動態を記録しています。著者らは、SSDにおける発話エラーは、発話成分の分断、発話運動スキルが制限された未熟な発話運動システム、舌、口蓋、唇の物理的、生理的、機能的領域間の発話制限として生じる可能性があると主張しています。

摂食行動

ASD児は、定型発達児に比べ、摂食の問題が有意に多い。ASD児の摂食問題の推定有病率は90％と高い[33]。食物選択に関する主要な保護者調査では、食物の選択は口腔の感受性と行動に依存すると報告されている[36,37]。食物選択と食習慣は、全般的な感受性として、口腔感受性に大きく依存している。

ASD児や青年は、定型発達者と比較して食物恐怖症の割合が高く[38]、食べ慣れた食物を好み、食感のある食物や味の濃い食物を嫌う[39]。ASD児は食物拒否が多く、食物選択の制限や野菜の摂取量が少なく、嚥下障害がしばしば見られる[13]。実験的に食物把握期の筋層筋の作用は定型発達者に比べてかなり劣っているという有意差も認められた[40]。

口腔過敏症のASD児は、食物の選択の幅が狭く、しばしば "picky eater "と呼ばれることがある。ASD児は新しい食物を選択することに消極的で、何を選択するにしても、食物の種類、食感、一貫性、におい、食物の視覚、胃腸の問題などを基準にする[41]。 偏食の存在は幼いASD児に最も多く、食形態の選択に多くの制限を生じ、青年期まで及ぶこともある。一方、口腔過敏症の子どもは、食事中の音に気づかないこと（聴覚）、環境中の視覚的入力の変化（視覚）、強烈な味、すなわち、甘み、酸味、塩味、辛味を好み、渇望することにしばしば関連している[40]。甘い、酸っぱい、塩辛い、スパイシー、そして通常「調味料キッズ」（味覚）、強い環境臭にさえ気づかない（嗅覚）。口腔過敏症の子どもは食べ方が乱雑で、顔中に食べ物がついたり、食事の最後に口の中に食べ物のかけらを残したりする。歯が生える時期を過ぎると、過剰によだれが出る。おもちゃ、ペン、鉛筆の先、ガム、キャンディ、食べられないものなど、いつも何かを口に入れているように見える。 ASD児の摂食問題は、果物や野菜など様々な栄養食が不足しているため、栄養価に大きな影響を与え、ASD児の成長に影響を与える[42]。

結論と提言

ASD児・青年における言語障害と摂食行動に関する19の研究を調査した。その結果、ASD児は定型発達児と比較して、より多くの言語障害を経験していることが明らかとなった。ASDでは、調音障害、音韻障害、表出性言語障害、受容性言語障害が顕著であった。しかし、青年期では、軽度から中等度の韻律が見られる。ASDの発話ミスの多くは、口腔内の局所的な感覚運動障害、運動計画の不完全さ、口腔内の神経筋の協調性の低さに起因していることが明らかとなった。また，CASや小児構音障害など中枢性障害に関連した重大な発話障害を経験する被験者も限られていた。摂食行動に関しては、ASD患者は新しい食物を選択することが困難であったり、抵抗感があったりするため、しばしば "picky eaters "と呼ばれる。口腔内の感受性の範囲（過敏性、低感受性）が、食物選択の大きな要因であると考えられる。

このレビューでは、ASD患者の口腔内の感覚運動障害とその言語および摂食行動への影響が、口腔内の正確な刺激に注目される可能性があることを観察している。したがって、このレビューでは、言語感覚ツールを使用した口腔刺激の必要性が高いことを推奨しています。音声成分の調音面への刺激（調音エラー）や喉頭の空気通過の制御（音韻エラー）は、音声のトーン、ピッチ、ラウドネス（韻律）に対する筋肉の調整を強化し、発話に大きな影響を与える可能性があります。また、口腔刺激は、口腔組織の感覚要求を満たす（感覚探索）、あるいは感覚過敏を軽減し、摂食行動を制御する可能性があります。口唇口蓋裂やダウン症などの口腔運動障害を持つ被験者において、口腔刺激の治療的役割はすでに証明されています[44,45]。したがって、口腔刺激はASDの発話と摂食行動を改善するための単独療法として、あるいは言語療法の補助として作用する可能性があります。

自閉症スペクトラムを持つ成人における社会的カムフラージュ

「私の最高の普通を装う」。自閉症スペクトラムを持つ成人における社会的カムフラージュ

Laura Hull, K. V. Petrides, ...William Mandy 著者を表示する。
Journal of Autism and Developmental Disorders 47巻 2519-2534ページ (2017)この記事を引用する

https://link.springer.com/article/10.1007/s10803-017-3166-5

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メトリクスの詳細
要旨
社会的状況において自閉症的特徴をカモフラージュすることは、成人の自閉症スペクトラム（ASC）患者に共通する社会的対処戦略であると考えられている。カモフラージュは診断、生活の質、長期的なアウトカムに影響を与える可能性があるが、それについてはほとんど知られていない。本質的研究では、成人ASC患者92名のカモフラージュ経験を調査し、カモフラージュの性質、動機、結果に焦点を当てた質問を行った。カモフラージュの主要な要素を特定するために主題分析が用いられ、カモフラージュのプロセスに関する3段階のモデルの開発に役立てられた。第一に、カモフラージュの動機には、他者への適合と他者とのつながりの増大が含まれる。第二に、カモフラージュそのものは、マスキングと代償のテクニックの組み合わせで構成されている。第三に、カモフラージュの短期的・長期的な結果には、疲労、ステレオタイプへの挑戦、自己認識への脅威が含まれる。

はじめに
自閉症スペクトラム（ASC）注1は、社会的相互作用とコミュニケーションの障害に加え、異常に制限的/反復的な行動や興味、同一性への欲求、非定型な感覚処理によって特徴付けられる非定型発達状態です（APA2013）。ASCは一般的に次元的なものと考えられており、一般集団に見られる特徴や、機能障害が同時に存在する場合に臨床診断を特定するために用いられる特定のカットオフポイントがあります（Baron-Cohenら 2001; Constantino 2011）。最近注目されているASCに関連する行動の1つは、社会的な状況で使用するためのカモフラージュや対処戦略の開発です（Attwood 2007; Gould and Ashton-Smith 2011; Kopp and Gillberg 2011; Lai et al.2011; Wing 1981）。これらの戦略には、ASCに関連する行動を隠したり、社会的に有能に見せるための明確なテクニックを使ったり、社会的困難を他の人に見られないようにする方法を見つけたりすることが含まれるかもしれない。本論文では、これらの行動を「カモフラージュ」と呼ぶことにする。

性別に関係なく、多くの神経症患者は社会的状況において他者からどのように見られるかを管理していますが（Izuma et al.しかし、この分野の研究は、ASCの人がどのようにASC関連の特性を適応させたいか、できるかというよりも、典型的な社会的行動の操作に焦点が当てられている。カモフラージュは、ASCの診断を受けている人と不顕性である人の間で、（自閉症的特徴と同様に）スペクトラム上に存在すると考えられます。しかし、自己報告された証拠から、自閉症と非自閉症のカモフラージュの間にカテゴリー的な違いがある可能性が示唆されている。例えば、ASCの人によるカモフラージュは、典型的な発達の人における通常の評判管理とは異なり、極めて努力的で自分のアイデンティティに挑戦的であると報告されている（Bargiela et al.2016）。

また、カモフラージュは、女性の表現型や行動提示の一部として、ASCの女性の診断の見落としや遅れの説明として提案されている（Gould and Ashton-Smith 2011; Kirkovski et al.2013; Lai et al.2015 ）。臨床サンプルの中で、ASC診断の男女比は一般的に約4：1であるが（Fombonne 2009）、一般集団内で積極的に症例を確認すると、その比率は約3：1まで低下する（Sun et al 2014）。この矛盾は、ASCの女性が臨床サービスから正確でタイムリーな診断を受けないように働く偏りがあることを示唆している。女性は、同程度の自閉症特性を持つ男性よりもASCの診断を受ける可能性が低く（Dworzynski et al.2012; Russell et al.2011）、平均して診断を受けた人は、同じ診断を受けた男性よりも高齢で、知的障害の増加（Shattuck et al.2009）や行動・情動の課題（Duvekot et al.2016 ）などの追加ニーズを持つ傾向が強いと言われている。臨床経験から、ASCの女性はASCの男性よりも、以前に人格障害や摂食障害など他の精神疾患と誤診された可能性が高いことが示唆されている（Lai and Baron-Cohen 2015; Mandy and Tchanturia 2015）。

カモフラージュに加えて、女性の診断の遅れや誤診の原因となる自閉症の特性には、他の性差もある。中核症状における量的な性差はほとんど見つかっていないが(Hull et al. 2016; Lai et al. 2015; Mandy et al. 2012; Van Wijngaarden-Cremers et al. 2014)、関連特性を比較すると、女性と男性の提示に違いがあることがわかっている (Kreiser and White 2014; Rivet and Matson 2011).例えば、ASCの男性は多動や行動問題などの外向性の困難を経験しやすいのに対し、ASCの女性は不安や抑うつなどの内向性の問題を経験しやすい（May et al.2012; Oswald et al.2016 ）。

カモフラージュ行動など、男性と女性の提示の間のこれらの「質的な」違いは、病名レベルでの性差が診断に影響を与えると考えられるため、ASCを評価するために用いられる測定に含める必要がある（Lai et al.2015）。現在の診断方法は、歴史的に男性の行動提示から確立されたASCの中核的な特性に焦点を当てているため、ASCの女性が男性と異なる行動を示す可能性がある領域は必ずしも反映されていない。その結果、現在のASCの女性の評価は、女性が男性と最も似ている部分に限定され、男性に典型的な行動記述を満たさない女性は見逃されがちである（Van Wijngaarden-Cremers et al.2014）。診断の偏りは、ASCの性差に関する研究において、男性に典型的なASCの行動のみが期待され、したがって、これらの行動のみが探されるような偏ったサンプリングにつながる可能性がある。それゆえ、ASCの診断評価は、性別に渡るASCの有病率と特徴をより正確に評価するために、女性特有の行動を含むべきであることが主張されている（Kreiser and White 2014）。

ある種の環境におけるカムフラージュは、ASCと周囲の環境との相互作用の結果、個人が依然として困難を経験しているにもかかわらず、個人がうまく機能し、何の問題も経験していないと認識させる可能性がある。例えば、ASCの女の子は、社会的に成功している他の人の真似をして、自分も社会的に成功しているという印象を与えることがありますが、準備の整っていない未知の環境に置かれると、社会化するのに苦労することが示唆されています（Attwood 2006）。これは、ASCの男性に見られるような模倣への強い動機と、社会的行動を「体系化」しようとする強い動機の両方が反映されている可能性がある。そのため、教師や臨床医は、ASCの少女や女性が直面している困難に気づかないかもしれません。一方、家族は、愛する人が様々な状況にいるのを見て、彼らの困難の程度に気づくかもしれません。また、人生の後半にASCの診断を受けた女性は、自分の子どもが診断を受けるまで、何年も違いを感じ、その違いを最小限に抑えようとしてきたかもしれません（Holliday Willey 2015）。

ASCの女性たちの間でカモフラージュの様々な逸話的証拠がある。例えば、Liane Holliday Willeyは、診断前の人生を「普通のふりをしながら」、しかし自分の何かが違っていることを知って過ごしたと述べている（Holliday Willey 2015）。ASCの少女のケーススタディにおいて、研究者は、社会的模倣戦略の使用が、診断の見落とし、遅れ、疑問の原因になる可能性を示唆している（Kopp and Gillberg 1992）。基本的に、社会的模倣は演技の一形態であり、未診断のASCの少女は、演技が比較的成功しているため、診断を受けることなく、あるいは診断の必要さえなく対処しているかもしれない。ここでいう成功とは、表面上、あるいはそのような外見を保っている裏で、女性は高いレベルの主観的ストレス、不安、疲労を報告し、「再設定」のために社会的相互作用から引き下がる必要があるにもかかわらず、単に明らかな機能障害を持たず、教師や他の専門家の懸念を引き起こさないことと定義できるかもしれない。これらの観察は、ASCの性差と女性の表現型に大きな関心があるにもかかわらず、まだ体系的に検証されていない（Gould and Ashton-Smith 2011; Kopp and Gillberg 1992; Lai et al.2015; Robinson et al.2013 ）。

また、ASCの患者は、特に社会的機能に関して、生涯を通じてその結果に大きなばらつきを示す。ASCの成人の中には、友人関係や人間関係を形成し、自立を維持できる充実したキャリアを持つ人もいます（Farley et al.2009、Strunz et al.2016）。しかし、他の人々は、社会的関係を維持するのに苦労し、働く動機と能力があるにもかかわらず、無職のままかもしれません（Baldwin and Costley 2015; Shattuck et al.）このような変化は、認知能力、言語能力、個人的嗜好の個人差によるものもありますが（Howlin et al. 2000; Shattuck et al. 2012; Van Bourgondien et al. 1997）、個人のASCをカモフラージュする能力が、社会的に望ましい結果を得ることに貢献している可能性もあります。ASCの特性をうまくカムフラージュできる人は、友人を作ることができ、社会的支援を向上させ、就職面接でより良い結果を出すことができると感じるかもしれません。

しかし、ASCを持つ人の多くは、特にIQや言語能力が平均から高い人ほど、広範な不安や抑うつを訴えることもある（Lugnegård et al.2011）。逸話的な証拠によると、個人のカモフラージュが精神的な健康に影響を与える可能性があることが示唆されています（Holliday-Willey 2015）。カモフラージュが成功しない、激しい、またはカモフラージュを強いられたと感じる場合、高いストレスレベル、低い気分、低い自尊心と関連する可能性があります。さらに、カモフラージュを成功させなければならないというプレッシャーが、ASCの患者さんにとって不安につながる可能性もあります。カモフラージュは必ずしも有益な行動ではなく、ASCの患者にとって定期的に期待したり奨励したりすべきではない。したがって、自閉症スペクトラムの人の長期的なウェルビーイングと成果を予測する個人差をよりよく理解するために、カモフラージュを研究することが重要である。

最近、ASC患者における社会的カモフラージュ行動を直接的に調査した研究が少数ながら出てきています。Tierney, Burns, and Kilbey（2016）は、ASCの思春期の少女10人にカモフラージュの経験についてインタビューし、社会環境の不確実で疲れる性質、カモフラージュの試みを動機づける友達を作りたいという欲求、ASC関連の困難を隠すための明示的なテクニックの使用などのいくつかの共通テーマを明らかにしました。同様のテーマは、ASCの後期診断の女性への質的インタビューでも見られました（Bargiela et al.2016）。特に、学習的および自動的な戦略の両方を通じて達成され得る、正常であるふりをするという考え方と、そのような戦略の広範なコストが確認されました。最近、ASCの子どもと大人の両方におけるカモフラージュ行動の実証的な運用も開発されました。行動観察によると、女子は男子よりも遊び場でより大きく社会的困難をカモフラージュし（例えば、仲間の近くに留まったり、活動に織り込んだりすることによって）、それゆえ社会的に苦労していると認識されにくいことが示唆されています（Dean et al.2016年）。カモフラージュは、（a）対人行動の提示と（b）自己申告の自閉症特性および客観的に測定された社会的認知能力の間の不一致として運用され、ASCの男性よりも女性の方が平均的に高いことが判明したが、男性ではより多くの抑うつ症状と関連していた（Lai et al.2016）。これらの重要な初期研究は、カモフラージュがASCを持つ人々の生活の中で実際に意味のある経験であり、彼らの社会的機能や精神的ウェルビーイングに直接影響を与えることを示唆しています。

このように心強い第一歩を踏み出したものの、カモフラージュに関する重要な疑問、例えば、ASC集団内でカモフラージュはどの程度一般的なのか、生涯を通じて変化するのか、カモフラージュの個人差は機能、達成、QOLにおける長期転帰と関係があるのか、などにまだ答える必要があります。また、ASCと診断された人の大半は男性であると認識しており、かなりの数のASC患者がバイナリではない性自認を経験しています（Glidden et al.2016; Kim et al.2011）。したがって、これまでの研究は女性の経験に焦点を当てているため、すべての性別でカモフラージュ行動を検討することが重要である。

最も重要なことは、ASCにおけるカモフラージュの研究は、カモフラージュの概念モデルが作成されるまで進展しないため、その後の研究が強力な理論的根拠を持つようになることである。このようなモデルは、ASC患者のカモフラージュ体験の質的分析から開発するのが最適である。これにより、カモフラージュの構成が研究者や臨床家の先入観ではなく、ASC患者の実体験を反映し、カモフラージュに関する我々の理解がASC患者の幅広い範囲を代表するものとなる。カモフラージュのプロセスの包括的なモデルとなる帰納的（すなわちデータ駆動型）研究は、仮説の生成を可能にし、カモフラージュをさらに定量的に探求するための測定法の開発の基礎となるものである。

本研究では、ASCと診断されたすべての性別を自認する成人の大規模サンプルにおけるカモフラージュについて、インターネットベースの調査と主題分析を用いて検討した。カモフラージュの動機、使用されるテクニック、カモフラージュが個人に与える影響、カモフラージュに対する全体的な態度に重点が置かれた。本研究の目的は、カモフラージュの概念モデルを導き出し、今後の研究に役立てることである。

以下のリサーチクエスチョンに取り組みました。

1.
カモフラージュとは何か？
2.
ASCの人々が考えるカモフラージュとは何か？
3.
なぜ人々はASCをカモフラージュするのでしょうか？
4.
カモフラージュはどのような結果をもたらすのか？

メソッド
参加者
参加者は、15カ国の成人92名（55％が英国人）である。16歳以上で、ASCの専門クリニックで精神科医または臨床心理士から、自閉症／自閉性障害、アスペルガー症候群／アスペルガー障害、自閉スペクトラム症、非定型自閉症、特定不能の広汎性発達障害などのDSM-IVまたはDSM-Vの診断を受けていれば、研究に参加する資格があった。参加者は、Cambridge Autism Research Database（CARD）およびソーシャルメディア上の広告で募集されました。本研究では、参加者の診断状態を独自に確認することはできなかったが、診断状態を確認し、このサンプルから得られた知見の一般性を確立するために、いくつかの手段を講じた。参加者は、ASCの診断を受けたか（受けた場合は、何歳の時に、どのような医療従事者から）、自己診断を受けたかについて報告するよう求められた。自己診断と答えた人、あるいは医療専門家、臨床心理士、医療チーム以外からASCの診断を受けたと答えた人は、今回の分析から除外した（n = 3）。参加者の人口統計学的特徴は、表1に含まれている。参加者は、自分の性別を「女性」、「男性」、「その他」とし、希望する場合はさらに詳しく説明するよう求められた。

資料紹介
カモフラージュに関する質問票は、研究者が臨床家、研究者、成人のASC患者を含むASCの専門家と協議し、新たに作成したものである。この質問票は23の閉じた質問と20の開いた質問からなり、参加者のカモフラージュの動機、カモフラージュ経験の特徴、カモフラージュの結果（ポジティブとネガティブ）、カモフラージュに対する態度について調べた（オンライン付録1参照）。閉じた質問は、開発プロセスで挙げられた予測される行動や観察から作成されましたが、参加者が希望すれば、回答にさらに詳細を加えることができました。オープンな質問は、参加者から新しい洞察を引き出し、研究者が予想しなかった経験を明らかにするために作成されました。

また、ASCの診断名を含む参加者の人口統計学的な情報も収集された。QOL、社会不安、抑うつ症状など、他の測定も行われたが、今回の分析には含まれていない。

実施方法
参加者は、「社会的状況における対処行動の経験を調べる研究」（Qualtricsが主催）のオンラインリンクを電子メールで送られるか、ソーシャルメディアに投稿されたリンクをたどった。参加者は、いつでも参加を取りやめることができ、質問に答える義務はないことに留意された。参加者は、自由な時間に調査を完了し、調査を完了する際のストレスや不快感を最小限にするために、自分の選択で回答を中断したり開始したりすることができました。

アンケートの序盤、人口統計データが確認された後、参加者は次のような質問をされた。自分の自閉症を "カモフラージュ "した経験はありますか？注意：この調査では、「カモフラージュ」という用語は、「社会的状況においてASCの特徴を「隠す」ために機能する対処スキル、戦略、テクニック」を指すものとして使用している。"いいえ」と答えた人は、アンケートの最後に誘導され、そこでカモフラージュについての考えを希望すれば残すことができた。これらの回答は最終的な分析に含まれた。はい」と回答した人は、アンケートの全項目を記入した。女性4名（女性全体の7％）と男性2名（男性全体の6％）が、社会的な状況でASCをカモフラージュしたことがないと回答しています。性別を「その他」とした7名全員が、ASCをカモフラージュしていると報告した。回答は匿名化された形式でQualtricsのサーバーに安全に保存されました。

本研究の倫理的承認は、ケンブリッジ大学心理学研究倫理委員会（参照番号Pre.2015.036）より取得した。本研究に含まれるすべての個人参加者からインフォームド・コンセントを得た。

分析方法
分析は、研究質問に答えるデータ内の情報のパターンを特定する目的で、Braun and Clarke（2006）が推奨する主題分析の6つのフェーズに従った。この帰納的（すなわち、データ駆動型）分析アプローチは、解釈のための厳格な理論的枠組みに依存しないため、研究者が別の視点を検討し、心理学の開発領域内で新しい情報を識別することを可能にするために選択されました（Willig 2013）。解釈が信頼でき、既存のサンプルを超えて一般化できるように、優れた質的研究のためのガイドライン（Barker and Pistrang 2005; Elliott et al.1999; Ritchie et al.2014） に従いました。データ抽出は、著者1名（LH）が十分に読み、研究質問に対応するコードを特定する合意アプローチがとられた。最初のコードは、解釈がデータを正確に反映していることを確認するために、独立した研究者によって監査された。これらのコードは、2人の上級著者（MCLとWM）によってチェックされ、最終的にテーマとサブテーマに分類された。著者全員が、コンセンサスが得られるまで、テーマについて議論し、改良を加えた。テーマとサブテーマは、調査結果に関心を示した6人の参加者（女性5人、男性1人）に送付され、彼らの経験が正確に反映されていることが確認された。
結果
7つのテーマと16のサブテーマは、図1に示すように、カモフラージュのプロセスの3つの段階に分類されました。動機（同化と「知ること、知られること」）は、回答者がASCをカモフラージュした理由と、その結果達成したかったことを記述している。カモフラージュとは何か？(マスキングと代償）では、カモフラージュの概念そのものについて、使用されるテクニックを含めて説明しています。最後に、カモフラージュがもたらす短期的・長期的な影響について、「バラバラになってしまう」「人に固定観念を持たれてしまう」「本来の自分ではない」というテーマで記述されています。テーマ名とサブテーマ名は、回答者からの引用からそのまま引用しています。各テーマに一度でも言及した参加者の人数を表2に示す。

カモフラージュの動機
同化"目立たないように隠れる"
回答者は、「標準的な人々に溶け込む」ためにカモフラージュをしたいと述べています。ほとんどの回答者は、ASCの人々が他の人々に受け入れられるために変化する必要があるという一般集団からの社会的な期待を報告しています。回答者の社会性やコミュニケーションの難しさ、そして彼らのユニークな行動や興味は、社会的な状況において、彼らが群衆から目立つことを意味しました。一般大衆はこれを受け入れがたいと見ているため、回答者は「十分に普通」と思われるために自分の行動を変えなければならないというプレッシャーを感じているように感じられた。

私は、社会的な期待に応えられないことで不快に感じる脅威を減らすために、[カモフラージュ]をしています。(男性、62歳)
人と違うことで注目を浴びたくないから。(女性・30歳)
しかし、カモフラージュの動機が一般の人々と同様であることを示唆する回答者もいました。カモフラージュは、誰もが自分の性格の好ましくない面を隠そうとする方法であると考えられているのです。

ほとんどの神経症患者は、人前に出るときはほぼ常にカモフラージュしている。(男性、79歳)
この動機のより現実的な側面は、仕事や資格を得たいという願望であり、回答者は、目に見える「自閉症」であるとアクセスしにくくなると感じていた。多くの回答者は、自分のASC特性をもっとオープンにし ていたら、これほどの成果は得られなかったと述べている。このような状況下でカモフラージュすることは、雇用機会を改善し、「社会の機能的な一員」になることを可能にすると考えられている。

面接でカモフラージュしなければ、誰も私を雇ってくれないと確信しています。(その他・27歳)
カモフラージュは学校や大学で生きていくために役立つし、仕事を続けていくためにも重要だと思う。(女性・27歳)
同化したいという願望は、自分自身の安全や健康に対する懸念によっても促されている。多くの人が、仲間はずれにされたり、言葉や感情で攻撃されたりしたと述べており、中にはASCをカモフラージュしていなかったときに身体的暴行を受けたと報告している人もいます。

私が若く、明らかに変で奇妙だった頃、私は馬鹿だと思われ、肉体的・精神的にひどくいじめられました。就職先も失った。いじめはほとんど避けたい。街でつばを吐きかけられたこともあります。(女性・49歳)
ほとんどの人が、他者との違いを認識することが原因であるとし、その違いを最小化するためにカモフラージュのテクニックを使い、それ故に脅威を減らすことができたと述べています。これは特に、幼少期や思春期の経験を語る際に見られる傾向です。回答者はしばしば、年を重ねるにつれて他人との関係が改善され、自分のASCをカモフラージュすることができるようになったことを報告しています。

もっと早くからカモフラージュの方法を知っていれば、子どもの頃にあんなに仲間外れにされることもなかったかもしれませんね。(その他・41歳)
"知りたい、知られたい" という気持ち
カモフラージュのもう一つの重要な動機は、他者とのつながりや関係を増やすことでした。多くの回答者は、強い願望があるにもかかわらず、友達を作ったり、恋愛関係を築いたりするのに苦労していると報告しています。カモフラージュは、人とのつながりの最初の障害を克服し、将来の関係を発展させるための1つの方法であると考えられています。

多くの回答者は、他人から受け入れられ、社交的になることを望んでいますが、世間話をしたり、知らない人と気楽に交流したり、社交的な状況でリラックスするために必要なスキルが自分には欠けていることを認識しています。このことが、人と親しくなることを阻んでいたのです。補償」というテーマでさらに詳しく説明しますが、カモフラージュはこれらの問題のいくつかを解決する方法を提供します。社会的な交流が容易になるという見返りは、多くの回答者にとって、他の人とASCをカモフラージュする強い動機となりました。しかし、何人かの回答者は、カモフラージュは友人関係や関係の初期段階でのみ必要であり、いったん関係が確立されると、回答者は自分の「本当の」ASCの特徴を見せることに安心感を覚えるのだと感じています。

私は、それが誰かと初めて知り合ったときに必要なことだと知っています。しばらく付き合って、相手が私がアスペルガーであることを知って、私の癖を受け入れてくれるようになったら、もっと警戒心を解くことができるようになります。人とのつながりは、最初は神経症的な条件で作らなければなりません。その後、うまくいけば、私の条件にも合うようになります。(女性、46歳)
カモフラージュや構造化されたテクニックを使うことで、回答者はこの不確実性を減らすことができ、社交に自信を持てるようになりました。回答者は、既定の行動や反応と比較した場合、カモフラージュが様々な社会的状況での成功につながると感じていた。

自分にとっても相手にとっても比較的快適な方法で、他の人と一緒にいることができるようになる。社会的に不器用なバカに見られるのを避けることができる。物事を間違えることの恥ずかしさや気まずさを避けることができる。(女性、56歳)
カモフラージュとは？
マスキングすること。"人に見せたいものの後ろに隠れる"
マスキングは、自分のASC特性を隠すことに焦点を当てたカモフラージュの側面と、社会的状況で使用する異なるペルソナまたはキャラクターを開発することを包含しています。この2つは、回答者の「本当の」または「自動的な」行動と、世界の他の人に見せるものとの間の区別を強調するものです。

カモフラージュは、その状況下で不適切とみなされるASCに関連する行動を抑えたり、隠したり、あるいはコントロールすることで部分的に行われた。カモフラージュは、親しい友人や家族との間ではあまり行われない傾向があるが、常にカモフラージュしているという回答者もいた。

回答者は、自分の状態を他人から見えにくくするために、自己鎮静行動や「刺激」行動、感覚の過剰刺激に対する反応を最小限に抑えようとすることを述べている。これらのテクニックには、感覚的なニーズを微妙な方法で満たすための「小道具」として物を使うことや、過剰な刺激を与える環境から離れ、落ち着くための定期的な言い訳をすることなどが含まれる。

私は、特に目に見えるような刺激をしないようにしています。足を何度も振るようなことは今でも気づかずにやってしまうが、人が変に思うような音を立てない、全身を振る（足だけでなく...全身を）、人を困らせるような指の動きや叩きなどをしないようにする。(20歳女性)
マスキングをすることで、回答者は外の世界に対して、自分の気に入らない部分を覆い隠すような、別の自分を見せることができるようになりました。カモフラージュによって生み出される統制のとれた行動と適切な会話の組み合わせは、たとえそれが自分の実際の人格を隠すことを意味するとしても、社会的相互作用の中で不可欠であるとしばしば記述されました。

仮面をつけるのを完全にやめることはないと思います。本当に防衛機制なんです。仮面を取って本当の自分をさらけ出すより、仲の良い人がいる方が楽です。(18歳女性)
いくつかのケースでは、これはまったく別のキャラクターを演じることであり、何人かの回答者は、衣装を着て演技をしたり、役を演じたりすることになぞらえています。このように、さまざまな場面で、役柄や性格が変化することがあるのです。

服装を衣装のように扱い、その時々の自分の性格を表現するのに役立っています。カフェでの仕事、バーでの仕事、大学での仕事、友達のグループでの仕事など、さまざまなレパートリーがあります。それらはすべて、芯は私ですが、「間違った」理由で目立つことがないように、編集されたバージョンの私です。(女性、22歳)
演じるべき適切な役割を簡単に識別する方法のひとつは、社会的相互作用の中で他人の行動を真似ることであった。行動は、目の前にいる人から直接真似ることもできるし、他の人のやりとりを観察したり、テレビや映画を見たりして、識別し、学ぶこともできる。回答者の中には、服装やマナー、さらには趣味まで他者から真似る人もいました。

社会的に成功している人の話し方や身のこなしを真似してみたり、その人の趣味を理解しようとしたりしている。(男性 71歳)
報酬「自然が与えてくれたものを超えること
カモフラージュの他の側面は、個人のASCの結果として生じる社会的・コミュニケーション的なギャップを満たすための明確な戦略を開発することを中心としており、これを私たちは補償と呼んでいます。このカモフラージュのテクニックには、非言語的なコミュニケーション戦略や、他人とうまく会話するためのガイドラインが含まれます。回答者はしばしば、これらのテクニックを、たとえ自分では必要ないと感じていても、満たさなければならない「ルール」または他者からの期待であると表現しています。

多くの回答者が、他者との非言語的コミュニケーションを改善するために不可欠な方法として、明示的な代償戦略を報告しています。これらの戦略は、典型的な社会的出会いの中で使われる、必ずしも自然に行うことのできない行動を、本人が行えるようにすることを目的としている。回答者は、これらのカモフラージュのテクニックが、可能な限り正しく実行されていることを確認するために、自分の見せ方を集中的に監視する必要があると述べています。

適切なアイコンタクトを強制的に維持したり、相手の目をできるだけ近くで見ようとしたりすることは、よく報告される代償技法でした。また、たとえ心の中で感じていなくても、感情や興味を示す表情を見せるように努力することも報告されました。状況によって異なる表情が重要であると認識されており、多くの回答者が、場所によってどのように振る舞うかを心に刻んでいると述べています。

初対面の人、フォーマルな場、プロフェッショナルな場では、普段は見ないような人の目も見ます。(女性・26歳)
人の目を見て、その場に合った顔をするように心がけています。(その他・27歳)
多くの回答者が、自分の好む感情表現やボディランゲージが周囲の人と一致しないことを指摘し、より良いコミュニケーションを図るためにこれらの行動を強調しすぎています。これには、対話への関心を示す非言語的・言語的なサインも含まれ、これらは他の人が話し続けることを促し、ASCが適切に反応するためのプレッシャーを軽減するために使われました。

私の自閉症の非言語的シグナルの欠如は、人々から敵意、傲慢、無関心として読み取られるので、私は純粋に感じている善意を演じなければならないのです。(女性・45歳)
私は自分の番が回ってきたことを知るのが苦手で、つい口走ったり、やめるべき時に話し続けたりしてしまうので、社会的な場面では常に、話しすぎないこと、もっと聞く、うなずく、同意することを心がけようとリマインダーやタグ、内臓ブザーをつけて予習するようにしています。(女性、49歳)
これらの非言語的なテクニックに加え、回答者は、会話中に経験する社会的な困難を補うために、ルールやガイドラインを作成したと報告しています。これらは、より一般化されたもので、前もって準備し、さまざまな状況に適用することができます。これらのカモフラージュ戦略は、ASCの人々が最小限のストレスで「世間話」やより深い会話を乗り切るのを助け、社会的パートナーにとってチャットをより楽しいものにするために使用された。

一つのルールは、相手に質問をすることでした。これに対する説明は回答者によって異なりますが、話す時間を最小限にする、話す内容を準備する時間を増やす、ASCの人が自分や自分の興味について話すことで会話を支配しないようにする、などがありました。

最近、"私 "や "私 "の発言ではなく、"あなた "の質問（どう感じたか、次に何をしたか、ある物事についてどう思うか）を多くすることをルール化しようと思っているんだ。(男性・29歳)
私の課題は、しゃべりすぎか、間違ったことを言うことです。私は相手に質問することを1つか2つ考える傾向がありますが、ほとんどの人は自分のことを話すだけで満足してしまうので、私にスポットライトを当てることをやめてしまいます。質問をすることは、最高のカモフラージュだと思います。(女性・49歳)
回答者は、自分のことや興味のあることだけを話すことが社会的に受け入れられないことをよく認識しており、自己中心的な話をコントロールするために厳しいルールを作っていました。また、利用されるのを防ぐため、あるいはプライバシーを守るために、自分の個人情報を明かさないというカモフラージュをする人もいました。

自分のことを話せば話すほど、不適切なことを言ったり、自分に関する情報を与えすぎて不利になったりする可能性が高くなるので、できるだけ話さないようにしています。(その他・31歳)
自分の発言が歓迎されるかどうかはわからないと思い、本来なら発言できるはずの場面で黙ってしまう。自分の特異な性質を明らかにするような具体的なコメントよりも、一般的なコメントをしてしまう。(男性・29歳)

また、質問する内容や逸話、相手の反応など、会話のネタを準備するために、交流の前に時間をかけるという回答もありました。こうすることで、対話の主導権を握っていると感じ、自発的に「おしゃべり」するよりも、構造化された「台本」に従う方が安心できるのだそうです。

私は普段から、会話する前にストーリーや会話の流れを考えているので、会話の流れが止まってしまったときの対応策も考えています。(女性・20歳）
しかし、すべての回答者がこのような構造的な会話ルールを作っているわけではないことを強調しておきたいと思います。

このような社交の場では、私は自分の興味のあることは何も話さず、多くを語らず、ただ人々の話に興味があるふりをします。(女性、42歳)
カモフラージュの結果
"私はバラバラになる"
回答者が述べたカモフラージュの結果で最も一貫していたのは、疲労感でした。カモフラージュは、精神的、肉体的、感情的に疲れるものであり、集中力、自制心、不快感の管理が必要であると頻繁に説明された。カモフラージュのセッションが長引けば長引くほど、意図したレベルのカモフラージュを維持することが難しくなります。多くの回答者は、カモフラージュの後、一人になって、抑えていた行動をすべて解放するための回復の時間が必要だと報告しています。

疲れるんです!自分が他人からどう見られているかを考えなくていいように、孤独を求める必要を感じる。(その他・30歳)
この疲れに加えて、カモフラージュ・セッションが終わった後、極度の不安とストレスを感じる回答者もいました。回答者は、自分自身や他人から、カモフラージュを成功させなければならないという大きなプレッシャーを感じていましたが、多くの回答者は、自分のカモフラージュ戦略がどの程度効果的であるかに確信が持てないようでした。21人の回答者（男性10人、女性11人）が、カモフラージュの試みがうまくいかなかった、あるいは意図した結果が得られなかったと報告しています。

会話を続けるために、好きなことを次々と質問してみるが、うまくいかず、相手が離れていってしまうことがある。(女性、27歳)
したがって、カモフラージュは、しばしば、自己監視、自己認識の訓練をするかのように、状況を常に監視し、相互作用が発生した後も、他者の反応を監視し、ストレスを誘発し、さらに不安を増大させるものであった。

まるで別の言語を通訳しているかのように、頭がクラクラしてくる。とてつもなく不安になる。まるで試験勉強のように、相手の言動を予測し、常に緊張している。(女性・49歳)
嫌になります。相手が言ったこと、自分が言ったことを何度も何度も確認します。相手を正しく理解できたか、適切に対応できたか、失言はなかったか。誰かを不快にさせたか？(女性、45歳)
一方、少数派ですが、カモフラージュがうまくいったと感じた場合、満足感や安心感を得たと回答している人もいます。これらの人たちにとって、カモフラージュは、必要な社会的状況を乗り切ったり、誰かとつながりを持ったりと、最小限の努力で自分の望むことを達成することができるので、やりがいがあったのでしょう。興味深いことに、カモフラージュ後にポジティブまたはホッとしたと報告した人の60％が男性（n=9、対して女性は6）であり、サンプル全体の大半が女性であったのとは対照的でした。

終わったという小さな達成感と安堵感。(男性・69歳)
カモフラージュにより、自分の中で生き残り、必要な作業を達成できることが嬉しい。(62歳・男性)
"固定観念 "を持つ人たち
多くの回答者は、カモフラージュをすることで他人に対する自分の見せ方が変わるため、カモフラージュをすると「自閉症者」のステレオタイプに当てはまらないと感じている。多くの場合、このことはポジティブに解釈され、人生を歩み、仕事や人間関係で成功し、望んでいた多くの目的を達成することができたからである。また、このことによって、特に女性の自閉症に対する一般的な見解に挑戦することができたと報告する人もいました。良い社会的スキルを示し、自分の症状について他人を教育することで、回答者は自閉症に対する世間の認識を変え、他人がもっと理解するようになることを望んでいる。

人々は、私がASであることにいつも気づいているわけではありません。(男性・28歳)
一緒に働く人たちに、自閉症の人たちも人間的なスキルを持ち、良いロールモデルになれるということを示せたと思う（女性、28歳）。
女性回答者（n=7）の中には、数学の能力が高く、アイコンタクトが下手で、並外れた興味を持つASCの男性という世間の認識とあまりに違うので、他の人は自分がASCであることに驚いていると示唆する人もいました。

多くの人が、ASCがどのようなものであるかということについて、固定観念を持っています。ASの人はみんなオタクで、共感力も洞察力もないと思っているのです。ASCの人たちは、自分の好きなことについて延々と話し続け、無粋な発言をすると思っている。ASCの女性は、物事をより内面化する傾向があり、共感や洞察力があり、人を傷つけるような発言をしないよう細心の注意を払っていることに気づいていないのです。(女性、56歳)
しかし、他者から自閉症であると思われないことによるマイナスの影響もあった。最も顕著なのは、たとえ不本意であったとしても、カモフラージュすることによって、ASCの診断が遅れたり、疑われたりした回答者がいたことである。回答者は、両親、教師、そして臨床専門家でさえ、特に女性の場合、自分がASCである可能性を信じようとしなかったと報告している。

女の子は男の子よりもカモフラージュしやすいので、診断されない女の子の数は本当にひどいものです。私は診断されずに長い間過ごしましたが、それは私が正常なふりをすることができることを知らなかったからです(女性・20歳)
これに加えて、回答者は、ASCの困難さがしばしばカモフラージュの仮面の後ろに隠されていたために、適切なサポートや手当を受けることができなかったと述べています。そのため、回答者は、実際には必ずしも存在しない能力レベルを認識することで、他の人たちから、回答者が納得できる以上の責任や期待を持たされてしまうのです。

大学院に入ってから、自分のサポートニーズが満たされないほどカモフラージュしていたため、いろいろな問題が発生しました。だから、その時は、カモフラージュすることが不利になった。(女性、24歳)
私はSENの教師ですが、上司は私がいつカモフラージュしているのか知りません。上司は私に仕事を増やし続け、それがストレスになっていることに気づいていないため、現在強いストレスを感じています。(女性、44歳)
回答者の中には、カモフラージュは意識的な選択ではないという考えを反映し、必要なときにサポートを受けるために、いつ、どのようにカモフラージュするかをもっとコントロールしたいと述べている人もいます。

医学的な評価やサポートの専門家と接するときに、カモフラージュをやめる方法を学ぶ必要がある。そうしないと、対処しているように見えて、サポートに対する評価が低くなるかもしれない。(女性・28歳)
しかし、他の人たちは、カモフラージュは発見されないようにするための意図的なテクニックだと考えています。したがって、世間一般、特に雇用主がカモフラージュ戦略に対する一般的な認識を高めることは、ASCの個人を本人の同意なしに「暴露」することになると考えられていた。これらの回答者は、自分のカモフラージュを特定するツールを他の人に与えることで、避けようとしていた否定的な結果がまだ起こることを恐れていました。

もし彼ら（雇用主）がカモフラージュを見分けることができれば、彼らは私たちを「見つけ出し」、拒絶することでしょう。(女性・68歳)
"本当の自分ではない"
回答者が報告した最後の結果は、カモフラージュが自分自身の認識、特に外界に対して自分をどのように表現しているか、自分が本物であるという感覚に影響を与えるというものでした。多くの回答者にとって、自分の「本当の」行動や自然な行動をカモフラージュすることは、自分が何者であるかについて嘘をついていることになるのです。このことは、ありのままの自分で幸せになりたいと思いながらも、典型的な社会的世界の圧力によってそれが不可能であると感じていた回答者たちが、しばしば後悔していました。

人と違うことは気にならないし、自分の違いは好きだが（本当にストレスに感じることや自信がないことは別として）、人の否定的な、時には邪悪な反応に付き合うのは嫌だ。偽物の自分でなければならないという黒雲のような重荷を感じている。
この延長線上で、何人かの回答者は、彼らのカモフラージュ行動は、彼らが自分のアイデンティティを形成する上でASCに起因する重要な役割と矛盾している。自分のASCの診断や所属するコミュニティに誇りを感じているにもかかわらず、彼らはこの診断に関連する行動を意図的にカムフラージュしていた。これらの人々は、自分のASCの特徴を隠すことによって、ASCのコミュニティ全体を裏切っていると感じていた。

常に他の人でなければならないのは精神的に疲れるし、文字通り自分らしくいられないし、ちょっと悲しいかな？一人でいるときは、自動的にあるチックや物事をするのを止めてしまうほどで、一人では自分ですらないというのは、ちょっと嫌ですね。私は精神疾患に対するスティグマやステレオタイプについてとてもよく話しているし、自分の不安についてもオープンに話しているので、なぜ自閉症が違うのかわかりません。(女性・20歳)
回答者の中には、カモフラージュによって形成された人間関係は欺瞞に基づくものであり、したがって人間関係そのものが虚偽であると感じている人もいました。このことは、誰も自分のことを本当に知らない、理解してくれないと感じ、孤独と孤立の経験を強めていた。また、友人や恋人さえも欺いたことを悪いと思う人もいました。

他の人たちと本当に関係ができていないような気がして、悲しい気持ちになる。他の人と一緒にいても、ただ役割を演じているように感じてしまい、とても孤立してしまう。(女性・30歳)
結婚して15年、その間カモフラージュは絶好調でした...主人は時々、「本当に俺でいいのかな」と言うことがありました。本当の私を垣間見ることができたのだと思います。私は、本当の私が誰なのかさえわかりませんでした...。(女性 64歳)
回答者がカモフラージュする状況があまりにも広範囲に及んだため、本当の自分がわからなくなりつつあると感じた人もいるようです。回答者は、多くの異なる役割を演じていると感じており、本当の自分の感覚を把握することが困難であった。そのため、自分が何者であるかの根拠や安心感を失い、カモフラージュに伴う不安やストレスが増大したのです。

ストレスの多い環境でカモフラージュを繰り返すと、自分が何者なのかわからなくなり、本当の自分は風船のようにどこかに浮かんでいるように感じることがある。(女性・22歳)

考察
本研究では、成人のASC患者の社会的カモフラージュに関連する動機、技術、結果の根底にある主要なテーマを明らかにした。参加者の大多数（男性、女性、その他の性別）がある程度のカモフラージュを報告していたが、カモフラージュの経験には大きな個人差があった。この結果は、カモフラージュのプロセスのモデルとしてまとめられ、検証可能な仮説の生成と今後の研究の道筋の特定に貢献することが期待されます。

その結果、カモフラージュの動機として、「同化」と「つながり」という2つの主要な動機が明らかになりました。このことから、カモフラージュの行動には複数の原因があることが示唆されます。それらは、友人関係などの特定の目標を達成するために個人によって内的に引き起こされる場合もありますが、人が社会でどのように振る舞うべきかという外的な要求に対する反応として生み出される場合もあります。これらの動機の影響力の差は個人によって異なりますが、今回の結果から、人は他者からの差別や否定的な反応を避けたいと思うことが強い動機になっていることが示唆されました。この結論は、非自閉の人が自閉症の人をより否定的に判断し、自閉症の人に短時間接しただけでも、その人と関わりたいと思わないことを示した最近の研究でも支持されています（Sasson et al.2017）。何人かの参加者は、一般市民の間でASCの教育や受容が改善されれば、彼らの社会経験が大幅に改善され、カモフラージュの必要なく、社会に溶け込み、つながりを増やすことの両方が可能になると示唆しました。

回答者は、カモフラージュ行動の一部として使用される多種多様なテクニックについて述べており、特定のテクニックがカモフラージュをするすべての人にどの程度一般化できるかを判断するには、さらなる研究が必要であることがわかりました。回答者は、周りの人と同じように見えるように自分のASCを隠すテクニックを使い、他の人とより良いつながりを作るために自分の社会的コミュニケーションの難しさを補うのです。しかし、この2つのカモフラージュの目的が全く別物なのか、あるいは同じテクニックを使って両方の目的を達成できるのかは、まだ分かっていません。

報告されたカモフラージュの結果には広範なバリエーションがありましたが、最も顕著な発見の1つは、参加者の大半がカモフラージュの何らかの不快で望ましくない結果を報告していることでした。これには、以前の研究（Tierney et al.2016）で確認されている、カモフラージュ中やカモフラージュ後に経験する疲労が含まれていました。我々の知見は、ASCの人々が我々の研究で報告された方法でカモフラージュを続けたい場合、彼らを支援する人々は関連する負担に注意すべきことを示唆しています。回復のための一人の時間は、参加者がカモフラージュを続けるための重要なツールとして特定され、雇用者や学校がこれらの環境をASCの人々がより利用しやすくするために活用することができる。

さらに、「私は本当の私ではない」というテーマで詳述されているように、カモフラージュの深い帰結は、自己認識の変化であった。カモフラージュは、多くの参加者の自分に対する見方を変え、「偽物」であることやアイデンティティを失うことなど、否定的な感情や態度を生み出すようです。ASCの患者の多くに見られる思考の硬直性と綿密な正直さが、自己呈示のいかなる変化も偽物とみなすことにつながるのかもしれない(Chevallier et al. 2012)。定期的なカモフラージュは、結果として、自分自身を「嘘つき」または不真面目な人間であると認識させ、自尊心に長期的な悪影響を及ぼす可能性があります。このことは、カモフラージュをパフォーマンスとみなす参加者と対照的に、カモフラージュを嘘とみなす参加者がいることを説明することができる。

カモフラージュの動機やテクニックなど、カモフラージュに対する参加者の態度の違いが、カモフラージュの結果の違いにつながっているのではないかと推測されるだけです。興味深いことに、肯定的な結果は、女性や他の性別の人よりも男性の方がより頻繁に報告されました。これは、ジェンダー化された社会文化的背景を持つASCの男性にとって、カモフラージュがより満足のいくプロセスであることを示唆しているのかもしれません。あるいは、実際に使用したカモフラージュ技術における性差を反映して、異なる結果を生み出しているのかもしれません。しかし、一部の参加者は、カモフラージュ戦略が常に成功するわけではないと報告しています。これらの参加者のうち比較的大きな割合を占めるのは男性で、サンプル全体の男女比とは対照的でした。カモフラージュの欲求と能力の間に矛盾がある可能性があり、これも異なる性別や自閉症スペクトラム全体で調査する必要があります。この潜在的な性差は、ASCの女性に比べてASCの男性でカモフラージュのレベルが平均的に低く、カモフラージュと抑うつ症状との関連性が強い（つまり、カモフラージュが多いほど抑うつレベルが高い）という最近の研究（Lai et al.2016）によく対応している。カモフラージュをするASCの女性は、男性よりもカモフラージュがうまくいく傾向があるのかもしれません。

これまでの研究者は、ASCの女性によるカモフラージュが診断における男女格差を説明する可能性を示唆している（Gould and Ashton-Smith 2011; Kreiser and White 2014; Lai et al.2015）。本研究は、この考えを直接検証したり、異なるグループ間でカモフラージュの程度を比較したりするために設計されたものではない。その結果、比較的同数のオスとメス、および他の性別のすべての個体がカモフラージュを報告し、オスとメスの間でカモフラージュ行動の違いに一貫したパターンは確認されませんでした。しかし、女性や他の性別の参加者の中には、カモフラージュが自分や他の人の診断が遅れた具体的な理由であると主張する人もおり、社会が女性と認識される人の社会的能力や同化に高い要求をしていることが示唆されました。実際、小学生を対象とした最近の研究では、ジェンダー化された女性の社会風景がASC女子のカモフラージュ（例：仲間の近くにいる）を支えており、したがって、臨床家や教師がASC特性（例：遊び場での社会的孤立）を検出するのに男性の風景に頼ると、女性は未認識のままになりがちです（Dean et al.2016) 。すべての性別におけるカモフラージュ行動の影響をさらに検討することは、「典型的な」ASCの提示を示さない人による支援へのアクセスの難しさを理解するために不可欠である。

今回発見された男女間のカモフラージュの類似性に関する1つの説明は、我々のサンプルが「社会的状況における対処行動の経験を調べる研究」の参加者募集に応じて自己選択されたものであることです。この研究に参加するためにカモフラージュの経験は必要ではありませんでしたが、潜在的な参加者は広告をこのように解釈した可能性があります。したがって、私たちのサンプルはカモフラージュを経験した人たちだけで構成されている可能性があり、その中にはかなりの数のASC女性が含まれますが、ASC男性の割合は少ないかもしれません。カモフラージュを経験したことがない、あるいはごく稀にしか経験しないという理由で参加しなかった人々の大半は、男性である可能性が高いかもしれません。このことは、ASCに関するこれまでの研究とは対照的に、本研究における女性参加者の割合が高いことを説明するものであろう。ASCの全人口に対するカモフラージュ行動のさらなる調査によって、この点についてさらに明らかになることでしょう。

別の説明として、カモフラージュはASCの男性と女性に等しく見られるというものがあります。これまでの研究では、カモフラージュは女性により一般的であるという理論（Lai et al.2011; Wing 1981）、女性のサンプルしか含まれていない（Bargiela et al.2016; Tierney et al.2016） 、または男性よりも女性で平均的に明らかなカモフラージュを観察している（Dean et al.2016; Lai et al.2016).もし、カモフラージュが本当に診断を受けないことにつながるのであれば、実際、かなりの数のASCの男女が、必要なサポートを受けられないでいる可能性がある。今後の研究では、ASCの診断を受けていない、ASCの特徴が高い男性と女性のカモフラージュレベルを比較することで、この可能性を検証できるかもしれません。しかし、このことは、カモフラージュしていないと答えた参加者の何人かが提起した点、つまり、もし人々が診断されないほどうまくカモフラージュしているならば、診断や関連するサポートは必要ないのではないか、という考えにもつながる。カモフラージュを成功した、影響の少ない戦略と考える人々にとっては、これはもっともらしく思えるかもしれませんが、参加者が報告した大きな困難と不確実性は、カモフラージュをする人々が、依然として適切なサポートを受けられる必要があることを物語っています。

この問題は、一般社会でカモフラージュの認知度が上がると、一部のASC患者にとってかえって悪い結果を招くのではないかという、一部の参加者が口にした懸念を反映しています。特に職場でASCを隠すためにカモフラージュを行っている参加者は、カモフラージュを差別から自分を守るための防衛戦略だと考えていることが多い。彼らは、もし他の人がカモフラージュを識別することができれば、ASCの人はこの保護を失い、不当な扱いを受けるかもしれないと心配していた。ASCのカモフラージュがどの程度他人に識別されるかはまだ不明である。多くの参加者は、自分のカモフラージュがうまくいかないことがあると感じており、また、他の人から自分のテクニックについてコメントされたことがあると報告しています。このような懸念から、カモフラージュに関する研究と一般教育は、ASCコミュニティの様々な人々と相談しながら行う必要があり、情報の増加が害になるのではなく、むしろ害になることを保証する必要があります。さらに重要なことは、一部の参加者から語られたこの懸念は、ASC患者の結果が個人の特性だけに依存するのではなく、より根本的に社会的背景が彼らをどう扱うかに依存することを改めて強調することである。より良い人と環境の適合が鍵であり、これには自閉症に付随するスティグマと社会生活への障壁を減らすための「環境の治療」が含まれます（Lai and Baron-Cohen 2015）。

長所と限界
本研究の強みは、女性や性別が非二元である人の割合が高く、その多くが人生の後半に診断されたことである。このような集団は、十分に代表されていない集団であり、彼らの声や洞察を含めることは重要であり、これまでの研究で含まれる大多数の男性で若いサンプルの声とは異なるかもしれない。しかし、このため、私たちのサンプルはASCコミュニティ全体を完全に代表しているわけではありません。知的能力は測定していないが、テキストベースのオンライン調査に参加するためには、参加者は平均に近い認知能力を持っていることが望ましいと考えられる。調査を完了するために必要な認知能力と自己反映能力は、我々のサンプルが自閉症スペクトラムの他の人よりもカモフラージュ行動を成功させる能力が高かったことを意味するかもしれない。

その結果、私たちの調査結果は、知的障害を持つASC患者や、英語で自己表現ができない人の意見を代表しているとは言えません。口頭または視覚で行える自己報告式の質問票や、カモフラージュ行動を特定するための尺度など、より利用しやすいカモフラージュの尺度を開発すれば、ASCコミュニティ全体におけるカモフラージュを理解する能力を向上させることができるだろう。本研究は、ASC集団全体のカモフラージュ行動を測定するために設計されたものではなく、カモフラージュという構成要素の構成要素を特定するために設計されたものである。これらの結果を受けて、今後の研究では、カモフラージュを行うASC患者と行わないASC患者の機能的・人口統計学的特徴を調査できることを期待しています。今後、カモフラージュの理解をさらに深めるために、自閉症スペクトラム全体から、より大規模で多様なサンプルを含める必要がある。

前述のように、我々のサンプルはASCと確定診断された成人のみを含んでいる。したがって、カモフラージュをする可能性が最も高い人は、診断基準を満たさないため、我々の研究に含まれなかった可能性がある。ASCに関連する特性が限定的な個人に対してカモフラージュを運用することが困難であるため、定型発達の比較群は本研究に含まれていない。しかし、何人かの参加者は、後年診断を受ける前に何年もカモフラージュしていたと報告しており、我々の知見が未診断のASC患者にも関連性があることが示唆された。本研究で明らかになった行動とテーマを用いれば、一般集団に適したカモフラージュの記述を作成することができる。今後、診断に関係なくASCの特徴が高い人を対象とした研究を行うことで、ASCの診断を受けた人と受けていない人の間でカモフラージュがどのように異なるのかがより明らかになるかもしれません。さらに、異なる年齢層の個人のカモフラージュ経験を比較する定性的・定量的研究を進めることで、カモフラージュが生涯を通じてどのように発達し変化していくのか、より明らかになるかもしれません。

この研究の帰納的性質は、カモフラージュがアイデンティティに与える影響に注目するなど、他の方法では考えられなかったような新しい研究の道を開く結果となりました。また、これまでカモフラージュは主に女性のASCの表現とされてきましたが、多くの男性や他の性別の個人もカモフラージュを報告していることがわかりました。既存のASC関連尺度を用いてカモフラージュを運用した最近の研究でも、ASCの男女ともにカモフラージュのレベルのばらつきが大きく、カモフラージュが女性特有の現象ではないことが示されています（Lai et al.2016）。本研究では、データの質的性質上、カモフラージュの行動や結果における統計的に検証された性差は提示されず、カモフラージュの試行の主観的・客観的成功の分析も行われませんでした。しかし、我々の発見は、カモフラージュを行う個人によって特定された主要なテーマと構成要素を持つ、カモフラージュの最初の既知の概念モデルを作成しました。私たちは、この分野における将来の研究が、ここで特定されたテーマを使用して、カモフラージュとASCの性および性別に影響される表現型に関する定性的または定量的研究のための正確で検証可能な仮説を開発することを期待しています。

研究の次の段階では、自閉症者と非自閉症者のカモフラージュ経験を標準化し比較するために、カモフラージュ行動の尺度を開発し、フォローアップの定量的研究を可能にすることが必要である。本論文で提示したモデル、特に「マスキング」と「補償」のテーマで説明した行動が、そのような尺度を開発するためのフレームワークになることを期待している。さらに、ここで明らかになったテーマの根底にある心理的構成要素や対人関係の文脈的プロセスを明らかにする研究により、カモフラージュの根底にあるメカニズムに対する理解が深まるでしょう。最終的には、カモフラージュのポジティブな結果を最大化し、ネガティブな結果を最小化するような新しい支援戦略やアドボカシー、そしてASC患者一人ひとりにとって最も適切な人と環境の適合を達成することにつながるかもしれません。

結論
本研究は、社会的状況においてASC関連特性をカモフラージュすることは、ASCを持つ成人の間で一般的な行動である可能性があることを実証している。カモフラージュの動機は、他者に合わせたい、つながりを持ちたいという欲求である。その行動自体は、マスキングと補償戦略に分類することができます。短期的には、カモフラージュは極度の疲労と不安をもたらします。カモフラージュの目的はしばしば達成されますが、長期的には、個人の精神衛生、自己認識、支援へのアクセスに影響を与える深刻な負の結果も生じます。我々の発見は、カモフラージュが多くのASC患者の生活において重要な側面であることを実証している。今後、性別に関係なくASC患者におけるカモフラージュの定量的な測定と手法の比較、カモフラージュとその結果の個人差に関連する人口統計学的およびASCの特性の特定、背景にある心理および対人/文脈プロセスの解明、カモフラージュの負の影響を最小限にし個人の潜在能力を最大限に発揮させるための戦略を考案する研究が必要であると考える。

反芻

反芻、過去・現在・未来
By:Jennie England, MA, BCBA James T. Chok, PhD, BCBA-D メルマーク
2015年4月1日 摂食障害、罰、治療 2156 0
https://autismspectrumnews.org/rumination-past-present-and-future/


反芻は、以前に摂取した食物を口の中に再摂取し、その食物を再咀嚼、再嚥下、排出することを特徴とする（Chial, Camilleri, Williams, Litzinger, and Perrault, 2003）。反芻は、典型的には乳幼児や発達障害のある人に観察されますが、青年、子供、正常な知能を持つ成人にも起こります(Chail, Camilleri, Williams, Litzinger, and Perrault, 2003)。入所施設で生活している重度の知的障害者の平均6〜10％が反芻を行っていると推定されています(Lang et al., 2011)。反芻行動を引き起こす可能性のある病状/診断がいくつかある。これには、胃食道逆流症、上部消化管運動障害（例えば、胃不全麻痺）、神経性過食症などがある（Chial, Camilleri, Williams, Litzinger, and Perrault, 2003）。長期間にわたって反芻を続けることによる医学的影響は、口臭から栄養失調、歯槽膿漏、体重減少にまで及びます（Chial, Camilleri, Williams, Litzinger and Perrault, 2003年）。医学的合併症に加えて、反芻行動がもたらすいくつかの社会的影響も確認されています。これには、身だしなみの乱れや悪臭が含まれますが、これらに限らず、社会的孤立や教育・職業機会の減少を招く可能性があります（Lang et al.）したがって、反芻行動に対する行動療法は、医学的介入（該当する場合）と合わせて評価することが重要です。

岩田ら（1982/1994）による治療前の行動の機能を決定することの重要性に関する画期的な論文以来、機能分析の使用は応用行動分析分野の基礎となる評価となりました。機能分析の結果、臨床家は、どのような環境条件が挑戦的行動を誘発し、どのような結果がそれを維持するかを決定することができる。機能分析は、攻撃性、自傷行為、器物損壊、そして最近では食物拒否や反芻などの行動に対して行われてきた。本稿の範囲ではありませんが、反芻の機能分析を行った結果、ほとんどの場合、反芻は自動的な強化子によって維持されていることが明らかになりました（Lyons, Rue, Luiselli, and DiGennaro, 2007; Wilder et al, 2009; Woods, Luiselli, and Tomasson, 2013）、これは反芻行動の強化子はしばしば行動自体によって作り出されていて社会的に媒介されないということを意味します。しかし、反芻行動の機能的強化子を決定するための機能分析の使用は限られており、この領域ではより多くの研究が必要である。

反芻行動の治療には、罰、代替行動の差動強化、他の行動の差動強化、競合品の提供、食事変数の操作など、いくつかの治療法が用いられてきました。肯定的な罰は、反応に続いて嫌悪的な刺激を提示し、その後に行動を減少させるもので、反芻を減少させるのに有効であるとされています。Sajwaj, Libet and Agra (1974) は、幼児の反芻の最初の兆候に無糖のレモンジュースを口に含ませることで、幼児の反芻を除去することができた。反芻がなくなると、体重増加、喃語、微笑、物に手を伸ばすようになり、社会的関心も高まった。反芻の減少をもたらしたもう一つの罰の方法は、Singh, Manning, and Angell (1982)によって報告されました。Singh, Manning, and Angell (1982)は、反芻行動をする双子に、リステリンを浸した歯ブラシで2分間歯を磨き、リステリンを浸したフェイスクロスで唇を拭くよう促した。その結果、反芻行動が減少し、定型的な行動や適切な行動が増加したことが確認されました。反芻の急速な減少と慢性的な反芻に関連する深刻な医学的・社会的懸念から、正罰は歴史的に反芻に対する適切な治療法として用いられてきた。しかし、今日では、反芻を減少させるために罰に基づく処置を開始する前に、他の行動の差異強化、競合品の使用、食事の変更、刺激への非競合的アクセスなど、より制限の少ない処置の有効性を臨床家が評価するようになってきている。

飲食物の非拘束的な提供は反芻行動を減少させることが示されている（Lyons, Rue, Luiselli, and DiGennaro, 2007）。しかし、これらの治療法が反芻のレベルを低く維持するためには、しばしば頻繁に提供する必要があり、これは介護者にとって非現実的であり、体重増加など、クライエントにとって望ましくない副作用をもたらすことがある。そのため、研究者たちは、自然環境の中で簡単に頻繁に提供できる治療法も評価しています。Rhine and Tarbox (2009)は、6歳児にチューインガムを非拘束的に与えることで、反芻行動を減少させました。Kliebert and Tiger (2011)は、昼食後に15秒ごとにリンゴジュースを与えることで、自動強化によって維持されていた反芻行動を減少させた。しかし、この結果は、15秒間のリンゴジュースへのアクセスセッションの直後に実施された無条件のジュースセッションの後では維持されなかった。同様に、Wilderら（2009）は、37歳の男性にアップルパイ風味のスプレーを10秒おきに噴霧することで、反芻を減少させました。このスプレーは、研究者たちが自己投与するように指導したもので、音声で合図を送るようにした。これらの治療法はいずれも有効であることがわかったが、これらの治療法を住宅や家庭で行うには1つの大きな限界がある。ジュースやフレーバースプレーは密なスケジュールで提供されるため、学校の日中や住宅の時間帯に実施することは困難であろう。しかし、個人が自分でアイテムを管理するように教えられるか、または反芻が一日中発生しない場合には、これらは実行可能な治療法かもしれない（Wilderら、2009）。

上記のような治療法の成功は限られており、またその方法も面倒なため、研究者たちは、反芻の減少をもたらす可能性のある先行因子の操作を始めている。研究者たちは、反芻行動をとる個人に対して、カロリー摂取と補食の効果を評価した。これらの先行要因の操作は、反芻を減少させる有望な結果を示している。1981年、Rast、Johnston、Drum、Conrinは、食物量の効果を系統的に評価した。研究者たちは、食事量を通常量から飽食量に操作した。飽食時、参加者は「ポテト、小麦クリーム、無味グリッツ、パン」を好きなだけ食べてもよいこととした。その結果、飽食部分を与えられた参加者は、反芻の期間と頻度が減少することがわかった。他の研究者も同様の結果を報告している(Johnston, Greene, Rawai, Vazin, and Winston, 1991)。Thibadeau, Blew, Reedy, and Luiselli (1999)は、食後1時間、白いパンを無制限に摂取できるようにした。著者らは、白パンが参加者の好物であり、デンプン含量が他の飽食ダイエットプログラムで使用されている食品と類似していたため、白パンを使用することを決定した。この方法で、反芻のレベルが有意に減少した。この結果は、研究終了後15ヶ月まで維持された。

今後の研究者および臨床医は、反芻に同様の影響を及ぼす可能性のあるさまざまな変数を評価する必要がある。これらの変数には、食物の種類（例えば、肉、デンプン、果物）、食物の質感（例えば、滑らかなものと歯ごたえのあるもの）、および食物の嗜好が含まれる。例えば、好みの食品を食べた後は、好みの食品でないものと比べて、その強化性（例えば、味、食感）にさらにアクセスするために反芻しやすくなる可能性がある。

反芻が症状として見られる医学的診断（例えば、胃食道逆流症）があるが、反芻の医学的根拠が明らかでない場合もある。このような場合、医学的な勧告と併用するか、あるいは主要な治療として行動的介入を行うことで、ルーミネーションを減少または除去するのに役立つことがある。初期の行動療法は罰の使用を重視していたが、最近の介入は強化および先行事象の修正を利用している。行動分析家は、継続的なデータ収集と、反芻に影響を及ぼす可能性のある変数の系統的な探索および分析に固執することから、反芻の治療において多くのことを提供することができる。

Jennie England, MA, BCBA, はメルマークの臨床ケースマネージャー、James T. Chok, PhD, BCBA-D, は臨床サービスディレクターです。詳細については、www.melmark.org をご覧ください。

学校教育におけるAAC研究（2000〜）

略語

ASD＝自閉症スペクトラム障害、CP＝脳性麻痺、DD＝発達障害、GAS＝目標達成尺度、KWS＝キーワークサイン、MBL＝多重ベースライン計画、SCED＝単一ケース実験計画、SGD＝音声発生装置、SLI＝特定の言語障害、TA＝教師アシスタント、VI＝視力障害

Adams and Cook （2014）カナダ

Lego™プログラミングにおけるSGDとコンピュータの役割、マウスエミュレーションの有効性・効率性の判断 +スキャニング N=1 女性、CP、12歳 定量的ケーススタディ（事前・事後）。
7ヶ月前にSGDを4台使用、使用頻度は低い、SGDでLego™ロボットのプログラミングを実施。GASは-2から0に改善した。効果・効率のデータは大きく変動した。生徒は、ロボットプログラムの観察から自主的にテストするようになり、指示されながら簡単なプログラムを書いた。

Adams, K., & Cook, A. (2014). Programming and controlling robots using scanning on a speech generating communication device: A case study. Technology and Disability, 26(1), 49–59.

Anderson, Balandin, and Clendon (2011)オーストラリア

AAC を使用している生徒と障害のない生徒の友情を探る N=6, 女性 3 名, 男性 3 名, 障害のない生徒 7-14 歳; (CP の生徒 3 名) 定性的テーマ別ナラティブ分析。
5 3人の子ども（非参加者）がSGDを使用し、手話やジェスチャーで補っていた。友情形成は、障害に対する社会的価値観や態度、仲間やAAC使用児の性格特性に影響された。友情の変遷、友情の継続の予測した。

Anderson, K., Balandin, S., & Clendon, S. (2011). “He cares about me and I care about him.“ Children’s experiences of friendship with peers who use AAC. Augmentative and Alternative Communication, 27(2), 77–90.

Asher and Nichols（2016）アメリカ

学習コミュニティがどのように創発的リテラシー能力を支援するための学際的プログラムを実施したかを検証した。N=1、女性、ASD、6年 定量的記述的ケーススタディ。
スクリーニング質問に合格しなかった SGD と絵板を教室で使用 ・生徒は IEP の目標や目的に対して成長を示した。学際的なチームが効果的に機能し、サービス提供者が同等に尊重された。コミュニケーション・パートナーとしての仲間の役割強化が重要であった。

Asher, A., & Nichols, J. D. (2016). Collaboration around facilitating emergent literacy: Role of occupational therapy. Journal of Occupational Therapy, Schools, and Early Intervention, 9(1), 51–73.

Biggs, Carter, Bumble, Barnes, and Mazur (2018)アメリカ

ピアネットワーク介入を実施し、仲間の相互作用と非誘発的なシンボル使用を増加させる。N=3、女性2、男性1、ASD＆ID、9～10歳 SCED - 参加者間でMBLを実施。
参加者とピアは、ピアネットワークセッション中にコミュニケーションと相互作用のためにAACデバイスを使用した。生徒の相互作用とピアとのシンボルコミュニケーションが増加した。ピアはAACのモデルを学ぶが、大人から促されサポートされることが多かった。

Biggs, E. E., Carter, E. W., Bumble, J. L., Barnes, K., & Mazur, E. L. (2018). Enhancing peer network interventions for students with complex communication needs. Exceptional Children, 85(1), 66–85.

Biggs, Carter, and Gustafson （2017年）アメリカ

共同計画＆ピアサポートによる仲間との相互作用、AAC使用、社会的妥当性の向上の効果を評価した。N=4、男性3人、ダウン症、アンジェルマン症候群、ID、10-16歳、N=8ピア、女性5人、12-14歳、チームメンバー：教師、SLP、TA SCED 15人 、参加者間で複数のプローブ、社会的妥当性面接調査。
障害のある生徒のAACへのアクセス、仲間にAACの相互作用戦略（コミュニケーションの機会、期待的遅延、応答の促し）を教える。障害のあるすべての生徒で増加が見られた。1名の生徒がAACの使用を増加させた。障害のある生徒は、仲間と一緒に仕事をすること、仲間から学ぶことを楽しみ、仲間を友人として見ていた。障害のある生徒が授業に参加し、楽しんでいるのを仲間は見ており、彼らに対してより前向きな態度を示していた。

Biggs, E. E., Carter, E. W., & Gustafson, J. (2017). Efficacy of peer support arrangements to increase peer interaction and AAC use. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 122(1), 25–48.

Biggs and Snodgrass (2020)アメリカ

小学生が複雑なコミュニケーションを必要とする友人とそうでない友人との友情をどのように表現するかを調査した。 N=16 障害のない生徒、15 女性、8-10 年；（N=4 障害のある生徒、3 女性、ASD、ダウン症、ID、発作性障害、9-10 年） 定性的グラウンデッド・セオリー。
5名の障害のある生徒がAACの使用を学んでいるが、ほとんどジェスチャーと発声に頼っている。複雑なコミュニケーションニーズを持つ生徒と持たない生徒の友情を描くために開発されたモデル。友人関係の経験は、友人の障害をどのように意味づけるかと交差していた。学生はAACを魅力的に感じていたが、友人のコミュニケーションは手助けなしのインフォーマルなAACの観点から見ていた。

Biggs, E. E., & Snodgrass, M. R. (2020). Children’s perspectives on their relationships with friends with and without complex communication needs. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities, 45(2), 81–97.

Bowles and Frizelle (2016)イギリス

ダウン症児に対するKWSアプローチに対する仲間の態度の評価した。 N=8，女性5，定型発達の仲間，6.3-8.5歳 定性的　解釈的現象論的分析
。学校でのコミュニケーションにおける KWS の使用 - KWS はピアに評価され、主にダウン症児に使用された。仲間は手話を覚えたり出したりすることが困難で、教師に助けを求めていた。

Bowles, C., & Frizelle, P. (2016). Investigating peer attitudes towards the use of key word signing by children with Down syndrome in mainstream schools. British Journal of Learning Disabilities, 44(4), 284–291.

Chung and Carter (2013)アメリカ

TAトレーニング、仲間への働きかけ、SGDへのアクセスが仲間の相互作用に及ぼす効果を判定し、社会的妥当性を評価した。N=2 生徒（男性1名、ID、11歳、12歳）、N=7 仲間（女性5名）、N=3 TA、N=2 一般教育教師 SCED 、MBLは参加者と教室を行き来する。社会的妥当性調査（事前・事後）。
5人の生徒が関連するトピックのSGDにアクセスできるようにした。TAと1人の親にプログラミングのトレーニングを行った 。障害のある生徒が仲間との交流、AACの使用、仲間との相互交流の開始が増えた。大人は生徒の IEP 目標との整合性を報告、TA は戦略の実施を管理しやすいと判断、関係者は生徒の利益と肯定的な経験を報告した。

Chung, Y. C., & Carter, E. W. (2013). Promoting peer interactions in inclusive classrooms for students who use speech-generating devices. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities, 38(2), 94–109.

Chung, Carter, and Sisco (2012)アメリカ

AAC使用児童と仲間との自然発生的な社会的相互作用を検討した。N=16, 5 女性, 学生, ASDとID, 10-14歳 定量的記述式　直接観察。
仲間との交流の中で生徒が使用 ・生徒は主に支援員と交流し、近くにいても仲間とはあまり交流しない。AACを使用している生徒から始まった相互作用はほとんどない。障害のある生徒が仲間との関わりの中で最も頻繁に行う機能は社会的な親近感であり、AACよりも表情やジェスチャーに頼っていた。

Chung, Y. C., Carter, E. W., & Sisco, L. G. (2012). Social interactions of students with disabilities who use augmentative and alternative communication in inclusive classrooms. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 117(5), 349–367.

Chung and Douglas（2015年）アメリカ

ピアインタラクション、SGDの使用、プロンプティングに関するTAトレーニングを評価する 3人のASDの生徒（10～12歳）、6人のピア、3人のTA SCED。非同時多重ベースライン。
仲間との相互作用におけるSGDの使用 - 相互作用、対象仲間や他の仲間への接近、SGD使用の増加が見られた。TAがプロンプトと待ち時間を調整し提供した。

Chung, Y. C., & Douglas, K. H. (2015). A peer interaction package for students with autism spectrum disorders who use speech-generating devices. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 27(6), 831–849.

Clarke, Bloch, and Wilkinson  (2013)イギリス

障がいのある生徒と同級生との会話の分析。 N=2 CP男子11;7歳、同級生男子11;5歳 定性的な会話分析。
会話を円滑にするためのSGDの使用 ・男子は問題なく会話ターンを行っていた。聞き手の早期反応（相手が話したSGDのメッセージが届いた）が見られた。

Clarke, M., Bloch, S., & Wilkinson, R. (2013). Speaker transfer in children’s peer conversation: Completing communication-aid-mediated contributions. Augmentative and Alternative Communication, 29(1), 37–53.

Clarke and Wilkinson (2008)イギリス

AAC を使用している生徒と仲間との会話を調査 した。N=1 生徒、男性、CP、7;11 年; N=1 仲間、7;5 年 定性的会話分析。
データ収集中、生徒はSGDにアクセスできた 。SGD主導のやりとりは、双方の参加者に問題を引き起こした 。パートナーはしばしば、新しい演出が以前の演出と関連していると思い込んでいた。新しい話題の提示に困難さがあった。

Clarke, M., & Wilkinson, R. (2008). Interaction between children with cerebral palsy and their peers 2: Understanding initiated VOCA-mediated turns. Augmentative and Alternative Communication, 24(1), 3–15.

Ferm, Amberntson, and Thunberg (2001)スウェーデン

コミュニケーションと学問のためのMinspeakの開発と構造を説明した。 N=1 学生、男性、CP、8.5年 定量的 記述的事例研究。
生徒は学習前にBlissymbol boardを使用し、SGDでMinspeakを教えた。生徒は学校ではBlissymbols on communication board & SGDを使用し、指導と仲間とのやりとりを行なった。スペリング、リーディング、ライティング、ワードプロセシングにSGDを使用した。

Ferm, U., Amberntson, B., & Thunberg, G. (2001). Development and evaluation of a Minspeak application using Blissymbols: Experiences from two case studies. Augmentative and Alternative Communication, 17(4), 233–244

Fleury, Wu, and Chau(2019)カナダ

ウェアラブルSGDデバイスの設計とテスト、コミュニケーションアプリを搭載した標準的なモバイルデバイスと比較した。 N=1、女性、脳損傷、14年 定量的記述式　ケーススタディ。
参加者は学校、その他の活動でウェアラブルSGDと電話ベースのコミュニケーションアプリを使用 。参加者はウェアラブルSGDを好み、両親は標準的なデバイスを好んだ。特に学校では、ウェアラブルSGDを使用することで、より高いコミュニケーション相互作用が得られた。
ウェアラブルSGDを使用した場合のみ、無催促のコミュニケーション開始が観察された。

Fleury, A., Wu, G., & Chau, T. (2019). A wearable fabric-based speech-generating device: System design and case demonstration. Disability & Rehabilitation: Assistive Technology, 14(5), 434–444.

Ganz and Simpson (2004)アメリカ

PECSの評価：話す単語と発話の複雑さを増やす。N=2 生徒、女性1名、ASDとDD、5歳8ヶ月と7歳2ヶ月 のSCED 。AACを3回指導 ・PECSの急速な習得を実証（1-4段階）。単語の発話と文法の複雑さが増加した。

Ganz, J. B., & Simpson, R. L. (2004). Effects on communicative requesting and speech development of the picture exchange communication system in children with characteristics of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34(4), 395–409.

Herbert, Brock, Barczak, and Anderson(2020)アメリカ

ランチルームでの相互作用に関するピアインターベンションの評価し介入の実現可能性と受容性を調べた。 N=3 生徒、男性、ASD、ろう・盲・重複障害、17-18歳；N=13 ピア、女性10名。学校スタッフ SCED 、参加者間での複数プローブ。社会的妥当性調査。
5人の仲間がAAC（SGD）の使用を促し、1人は手話も使用した。自立心が高まり、コミュニケーション様式を超えた仲間との交流が支援された。すべての生徒が介入と相互作用を楽しみ、恩恵を受けたと報告した。学校関係者は、利点と実現可能性について肯定的だった。

Herbert, M. E., Brock, M. E., Barczak, M. A., & Anderson, E. J. (2020). Efficacy of peer-network interventions for high school students with severe disabilities and complex communication needs. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities, 45(2), 98–114.

Hughes, C., Bernstein, R. T., Kaplan, L. M., Reilly, C. M., Brigham, N. L., Cosgriff, J. C., & Boykin, M. P.(2013)アメリカ

コミュニケーションブックの仲間への受容性、学習障害のある仲間からの会話交流スキルトレーニングの効果を判定した。 N=6 対象生徒、女性3名、全員ASDで他の障害あり、16-18歳、定型の仲間38名、女性21名、男性1名、トレーナーとして学習障害、17歳 SCED 、参加者にわたる複数のプロービング。
スクリーニング質問を通過しなかった仲間との会話を促進するためのコミュニケーション・ブックの使用 。コミュニケーション・ブック導入後の仲間との交流の増加。相手への反応、発案が増えた。話題のバリエーションが増えた。

Hughes, C., Bernstein, R. T., Kaplan, L. M., Reilly, C. M., Brigham, N. L., Cosgriff, J. C., & Boykin, M. P. (2013). Increasing conversational interactions between verbal high school students with autism and their peers without disabilities. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 28(4), 241–254.

Hunt, Soto, Maier, Muller, and Goetz (2002)アメリカ

AAC を使用する生徒のチームコラボレーション、学業成績、社会参加を評価した。N=3 CP の男性、幼稚園、1 年、5 年、3 つの教育チーム 混合法　SCED チームインタビュー。
さまざまな非介助・補助（ローテク・ハイテク）AAC - 集団および個人の交流が増加した。非参加のレベルが減少した。開始レベルが増加
した。1人の生徒のAACデバイスの使用率が向上した。

Hunt, P., Soto, G., Maier, J., Muller, E., & Goetz, L. (2002). Collaborative teaming to support students with augmentative and alternative communication needs in general education classrooms. Augmentative and Alternative Communication, 18(1), 20–35.

Johnson and McDonnell (2004)アメリカ

一般教育者によるエンベデッドインストラクションの効果を評価した。 N=3、男性2名、様々な発達障害、9-11 years; 一般教育者2名 SCED 、参加者間で複数のプローブが使用された。
11歳女子のAACのみ、サインHELPの使用。1名はエンベデッドインストラクションの結果、サインHELPの使用が増加した。

Johnson, J. W., & McDonnell, J. (2004). An exploratory study of the implementation of embedded instruction by general educators with students with developmental disabilities. Education and Treatment of Children, 27(1), 46–63

Kravits, Kamps, Kemmerer, and Potucek (2002)
アメリカ

PECSトレーニングによる自発的コミュニケーションとソーシャルスキルトレーニングによる社会的相互作用を評価した。 N=1, 女性, ASD, 6歳 SCED - MBD 全場面で実施。
介入の一環としてPECSを教えた 。自発的なコミュニケーションはすべての場面で増加したが、1つの教室の状況のみであった。ジャーナルタイムで仲間との交流が増加した。

Kravits, T. R., Kamps, D. M., Kemmerer, K., & Potucek, J. (2002). Brief report: Increasing communication skills for an elementary-aged student with autism using the Picture Exchange Communication System. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32(3), 225–230.

McSheehan, Sonnenmeier, Jorgensen, and Turner (2006)アメリカ

教育チームのインクルージョン支援の評価。 N= 5 名、男性 3 名、重複障害（ASD, SLI, VI）; 7;5-8 年; N= 35 名 定量的記述式調査。
チームワークの実践、生徒の学習への期待、生徒の成績が改善されたと感じていた。

McSheehan, M., Sonnenmeier, R. M., Jorgensen, C. M., & Turner, K. (2006). Beyond communication access: Promoting learning of the general education curriculum by students with significant disabilities. Topics in Language Disorders, 26(3), 266–290

Østvik, Ytterhus, and Balandin (2018)ノルウェー

AACを使用する生徒＆仲間の友人関係の構築に影響を与える個人的特性を探る 。N=7、AACを使用する女性4名、6～9歳、N=10仲間、女性6名、6～12歳、N=18学校スタッフ（通常/特殊教育教師、活動療法士、TA） 定性的　構成主義的グラウンデッド・セオリー。
AACを使用する生徒とその仲間は、明確な嗜好を示し、自分から主体的に行動していることがわかった。友人であること、友人関係がどのように確立されたかを反映した友人関係の認定であった。

Østvik, J., Ytterhus, B., & Balandin, S. (2018). Gateways to friendships among students who use AAC in mainstream primary school. Scandinavian Journal of Disability Research, 20(1), 92–101.

Schneider and Goldstein (2010)アメリカ

社会的物語のオンタスク行動への効果を検討した。N=3、男性3名、ASD、5歳～10歳 SCED-MBL。絵付きのソーシャルストーリーを介入中に使用 。ソーシャルストーリー後のオンタスク行動の増加。ソーシャルストーリーを自己管理可能なビジュアルスケジュールに変換した場合、ソーシャルストーリー条件と比較して、平均的なオンタスク行動が増加した。

Schneider, N., & Goldstein, H. (2010). Using social stories and visual schedules to improve socially appropriate behaviors in children with autism. Journal of Positive Behavior Interventions, 12(3), 149–160.

K.Simpson, Beukelman, and Sharpe (2000)アメリカ

一般教育環境におけるAAC使用生徒の交流パターンの把握。 N=1, CP持ちの男性, 11歳 定量的記述式逐次分析。 SGDを用いたコミュニケーション支援 。仲間やTAとの交流はあるが、教師との交流はない。ほとんどの相互作用はTAとのもので、最も一般的なコミュニケーションモードは発声であった。TAとのやり取りは、主にコメントと要求が主であった。生徒は主にTAへの反応に関与していた。

Simpson, K., Beukelman, D., & Sharpe, T. (2000). An elementary student with severe expressive communication impairment in a general education classroom: Sequential analysis of interactions. Augmentative and Alternative Communication, 16(2), 107–121

L. A. Simpson and Bui（2016）アメリカ

シェアードリーディングにおけるイニシエーションとレスポンスに関するピアメディア＆ビジュアルサポートの検討。 N=4, 3 男性, ASD, 5-8 years N=24人のピア、男性14人、7-8年 SCED - ABABインタビューによるテーマ別分析。
2名の生徒がコミュニケーションにSGDを使用。絵が理解を助ける。ASDの生徒3名が仲間からの働きかけに対して平均応答率を向上させたが、1名は改善を示さなかった。仲間はASDの生徒に対して肯定的であり、友達として見ていた。

Simpson, L. A., & Bui, Y. (2016). Effects of a peer-mediated intervention on social interactions of students with low-functioning autism and perceptions of typical peers. Education and Training in Autism and Developmental Disabilities, 51(2), 162–178

Stoner, Angell, and Bailey (2010)アメリカ

インクルーシブな高校での AAC 導入を理解する N=1、CP の男性、6 年、定性的事例研究。 学業クラスでのAACシステム（SGD）の導入 。ファシリテーターはAACの導入に集中する気質と意欲を示した。生徒の理解度が高まり、仲間もAACを受け入れ、生徒の社会性が向上した。障壁はチームの結束力、コミュニケーション、問題解決に限界があった。

Stoner, J. B., Angell, M. E., & Bailey, R. L. (2010). Implementing augmentative and alternative communication in inclusive educational settings: A case study. Augmentative and Alternative Communication, 26(2), 122–135.

Sundqvist, Plejert, and Ronnberg (2010)スウェーデン

AAC を使用する生徒へのインタラクションとしての電子メールの導入。N=6, 3 男性, CP, 6;10-13;4 年 定性的内容分析、スクリーニングに合格しなかった生徒。象徴的な強化された電子メールクライアント。社会的スキルの向上、参加の増加。最も頻度の高いものは社会的エチケット、個人的な家族統計、個人的な共通基盤であった。

Sundqvist, A., Plejert, C., & Ronnberg, J. (2010). The role of active participation in interaction for children who use augmentative and alternative communication. Communication & Medicine, 7(2), 165–175.

Wu, Chen, Lo, and Chiang (2020)台湾

ピアを介した指導とSGDによる科学概念の指導の効果判定。N=3、男性2名、ID、ASD、8-9歳
N=9人のピアチューター（詳細は報告されていない）参加者間でSCED-MBLを実施。社会的妥当性調査。
ピア・メディエーション条件下でSGDを5回実施。ピア・メディエーション/AAC条件下では、すべての生徒が科学概念の知識向上を示した。
ピア・メディエーション/AAC条件下では、すべての生徒が仲間との交流や様々なAACの使用を増加させた。

Wu, Y., Chen, M., Lo, Y., & Chiang, C. (2020). Effects of peer-mediated instruction with AAC on science learning and communitive responses of students with significant cognitive disabilities in Taiwan. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities, 45(3), 178–195.

自閉症の子ども、若者、若年成人のためのエビデンスに基づく実践。（2021）

自閉症の子ども、若者、若年成人のためのエビデンスに基づく実践。

カーラ・ヒューム、ジェシカ・R・スタインブレナー、...メリッサ・N・サベージ 著者紹介を表示する
Journal of Autism and Developmental Disorders 51巻 4013-4032 ページ (2021)
この記事の訂正は2022年1月20日に公開されました。

要旨
この系統的レビューでは、自閉症の子どもや若者に対して肯定的な効果があるというエビデンスがある一連の実践について説明している。これは、介入文献のレビュー（Odom et al. in J Autism Dev Disorders 40(4):425-436, 2010a; Prevent School Fail 54(4):275-282, 2010b; Wong et al. in https://autismpdc.fpg.unc.edu/sites/autismpdc.fpg.unc.edu/files/imce/documents/2014-EBP-Report.pdf; J Autism Dev Disorders 45(7):1951-1966, 2015）の第3版で、1990年から2017年に発表された記事に対象を拡大するものである。検索の結果、当初は31,779件の論文が見つかり、その後のスクリーニングと評価の過程で、含めるべき567件の研究が見つかりました。前回のレビューと合わせて972件の論文が統合され，そこから著者は，エビデンスに基づく実践（EBP）の基準を満たす28件の重点的な介入実践を見出した。以前のEBPは再分類され、いくつかのマニュアル化された介入はEBPの基準を満たすものとして区別された。著者らは、現在の実践と今後の研究への示唆について論じている。
自閉症は、現在、最も注目され、広く議論されている人間の状態の一つである。その有病率の増加により、世界的に認知され、米国では社会の注目を浴びるようになった（Lord et al.2020）。多くの議論が、自閉症を障害として、または強みとみなすことができる一連のユニークなスキルとして概念化することを取り巻いている（Urbanowicz et al.2019）。どちらにも真実があるが、多くの自閉症者の幼児期から成人期までのライフコースが、本人と家族にとって困難であることも多く検証されている（Shattuck et al.2018）。このライフコースにポジティブな影響を与えるべく、早期介入、学校、診療所、その他の福祉プログラムの担当者は、自閉症の子どもや若者と関わる際に最も効果的となりうる実践を模索しています（Lai et al.）自閉症の有病率の増加（Maenner et al.2020）により、効果的な教育・治療サービスに対する需要も高まっており、介入科学は、結果にプラスの影響を与える実践についての証拠を提供しつつある。本研究の目的は、自閉症児・者（脚注1）に対してプラスの効果をもたらす明確な科学的根拠を持つ一連の重点的介入実践（すなわち、根拠に基づく実践）を明らかにすることである。この論文では、科学的証拠とは、焦点型介入実践の有効性を扱った、方法論的に許容できる質の実験的研究の、ピアレビューされた雑誌での報告であると定義する。

エビデンスに基づく実践（EBPs）に関する情報を確立し、更新し続けることが必須であるのは、自閉症に関連する人口統計、主要な能力の特徴、介入科学に関する知識が進歩し続けているためである。同時に、有効性のエビデンスがほとんどないにもかかわらず、「最先端」と評される介入も氾濫している（Siri and Lyons 2014）。例えば、Paynterら（2020）は最近、英国のNational Autism Society（http://www.researchautism.net/autism-interventions/alphabetic-list-interventions）が運営するAutism Researchのウェブサイトには1000以上の介入策がカタログ化されており、その多くがエビデンスを欠いていることを指摘した。エビデンスの欠如は、研究がまだ行われていない可能性があるため、介入が効果的でないことを意味するものではない。しかし、現在の米国の福祉政策では、介入実践にはその有効性を示す研究証拠が必要である（例：障害者教育法、メディケイドの免除規定、保険適用規定）。
現代の自閉症児・者のためのEBPsへの注目は、コクラン（Cochrane）（1972）の「保健・医療サービスは、その有効性を示す経験的、科学的証拠に基づくべきである」という提案に遡ることができる。科学的根拠に基づいた医療を実践しようという動きは、Sackettら（1996）によるevidence-based medicineの提唱によってさらに活発化した。コクランも示唆したEvidence-based Medicineの重要な貢献は、こうしたエビデンスに基づく診療の特定と検証は、最初のステップに過ぎないということであった。このような科学的根拠に基づく実践の選択と適用は、個人に適した実践を選択し、忠実に適用する医療従事者の技能と知恵に依存するのである。科学的に特定された有効な実践に関する情報と、実践者の知識と技術を融合させるこのマルチステッププロセスは、教育 (Davies 1999; Odom et al. 2005) 、心理学 (American Psychological Association 2006) 、その他のヒューマンサービス (American Speech and Hearing Association 2004) におけるエビデンスベースの動きで採用されている。
応用的な介入研究調査から、実践者が個々の自閉症児・者への取り組みに科学を活用するまでの多段階のプロセスを概念化したものが図1である。個々の介入研究調査を実施し、それをピアレビュー誌に発表することが最初のステップである。この論文で報告されたレビューのように、EBPsを特定するシステマティックレビューは、このプロセスの中心的なステップである。EBPsのシステマティックレビューで得られた情報を使いやすい情報に変換し、専門家育成と実施科学戦略（コーチング、リーダーシップなど）を通じてその情報の利用をサポートすることが、その後に必要なステップである。後者のステップは、プラクティスの選択と実施におけるプラクティショナーの知識とスキルを構築することになる（Guldberg 2017）。このプロセスチェーンに断絶があると、研究調査で得られた知識が実践に生かされる確率が低下する。

エビデンスに基づく介入アプローチ
焦点型介入実践と包括的プログラムモデル（すなわち、以前は包括的治療モデルとされていたが、潜在的に能力主義的な表現が含まれるため修正された）は、研究文献に登場する2つの幅広いクラスの介入である（Smith 2013）。焦点化介入実践は、自閉症の生徒の単一のスキルや目標に取り組むように設計されている（Odomら2010a、b）。これらの実践は、操作的に定義され、特定の学習者の結果に対処するものである。教師、臨床家、その他の実践者は、学習者個人の学習目標に取り組む介入や指導において、これらの実践（例：プロンプト、強化、時間遅延）を選択し使用する。焦点化された介入方法は、自閉症の子供や若者のための教育プログラムの構成要素と考えることができる。

これに対して、包括的プログラムモデルは、自閉症の中核的な欠陥に対して、幅広い学習的または発達的影響を達成するようにデザインされた一連の実践からなる（Odom et al.2010a、b）。包括的プログラムは、概念的な枠組みを中心に構成され、手続き的にマニュアル化され、幅広いアウトカムに焦点を当て、1年以上にわたって週あたり相当数の時間を使って実施される（Odom et al.）そのようなプログラムの例として、UCLA Young Autism Project (Smith et al. 2000) に基づく早期集中行動介入プログラム、LEAPプリスクールモデル (Strain and Bovey 2011) 、Early Start Denver Model (Dawson et al. 2012) がある。包括的なプログラムモデルを採用する教員やその他の専門家は、現在のプログラムに取って代わるかもしれない、あるいは現在のプログラムに加えて、トレーニングを受け、モデル全体を実施することを約束しなければならない。この 2 種類の介入方法の違い、およびレビューのための明確で実用的な焦点を特定する必要性から、包括的プログラムモデルはこのレビューに含まれないことになった。
自閉症児・者のためのEBPに関する過去の文献レビュー
2000年代半ば以前は、自閉症の子どもや若者のためのEBPsの特定は、個人または一連の著者や組織による物語レビューによって達成されており（例えば、Simpson 2005）、これは有用であったが、厳格なレビュープロセスに従ってはいなかった。コクラン共同体（https://www.cochrane.org/）やプロジェクトAIM（Sandbank et al. 2020）など、従来の系統的レビュープロセスの多くは、無作為化実験グループデザイン（すなわち、無作為化対照試験またはRCT）を採用した研究のみを含み、単一事例実験デザイン（SCD）研究は除外されてきた。SCD研究を除外することで、このようなレビューでは、有効な科学的アプローチとして認識されている重要な実験的研究手法が省かれている（What Works Clearinghouse 2020）。

SCDは、従来のシステマティックレビューやメタアナリシスでも除外されることが多く、その理由の一つは、このようなデザインは十分な科学性や厳密性がないと考えられているためであることに注意することが重要である。例えば、先に述べた Autism Research のウェブサイト（http://www.researchautism.net/autism-interventions/other-aspects-autism-interventions/process-for-evaluating-studies/our-ratings-system）において、National Autism Society は SCD 研究を「グレード C」の方法論（すなわち、グループデザインであるグレード A や B の研究との対比）であると述べています。他のレビューでは、SCD研究を完全に除外している（Sandbank et al.2020）。個々の SCD 研究が有効性の限られたエビデンスを提供する一方で、異なる研究グループによる複 数の再現研究がエビデンスの強さを構築する。SCD研究を最小化または除外するシステマティックレビューは、集中介入の実践に関する科学的知見の大部分を無視している。SCD研究を除外する場合、研究者はSackettら（1996）による勧告を無視することになる。「...患者の苦境に対して無作為化試験が実施されていない場合、私たちは次善の外部証拠への痕跡をたどり、そこから作業を進めなければならない（p.72）」。

現在、研究文献には、自閉症児・青年への介入に関するシステマティックレビューが多く掲載されている。こうしたレビューは、機能的コミュニケーション訓練（Gregori et al.2020）、ある年齢の自閉症児・青年への介入（Sandbank et al.2020）、学校など特定の場所で行われる介入（Martinez et al.2016）など個々の実践に焦点を当てており、介入や結果に影響を与える文脈要因をより深く検討することができる点で有益である。しかし，これらの研究は，実践，年齢，結果にわたるエビデンスの包括的な重要な要約を提供するものではない．現在までに，ASDに関する全米専門家開発センター（NPDC）と全米基準プロジェクト（NSP）のみが，自閉症の子どもや若者に対する重点的な介入実践の包括的なレビューを行い，グループ研究およびSCD研究の両方を含んでいる。

NSPは2つのフェーズで包括的なレビューを発表した。第1段階では、1957年から2007年9月までの自閉症児・者の実験的介入研究の初期段階の論文を検索した（National Autism Center, 2009）。介入/治療が学校、家庭、地域、職業、診療所の環境で実施され、重大な併存疾患を持たない自閉症児を対象としたものであれば、査読付き雑誌の記事を対象とした。第2期では、NSPの研究者は、第1期（National Autism Center, 2015）で行われたのと同じプロセスで、2007年から2012年に発表された論文を追加した。その分析の結果、エビデンスベースの基準を満たした自閉症の子どもや若者のための14の実践が生み出された。

NPDCの研究者たちは，介入文献のレビューも2回繰り返した．最初のレビューでは、1997年から2007年の10年間に発表された論文を対象とし（Odomら、2010a、b）、CEC-Division for Researchが定めた研究デザインの質指標基準（Gerstenら、2005；Hornerら、2005）を用いて、レビューに含めるか否かの評価を行った。2回目のレビューでは、NPDCチーム（Wong et al. 2014, 2015）は、より包括的な検索戦略を用い、22年間（1990～2011）の研究を含めるために文献の範囲を広げ、方法論レビュー基準およびプロセスをWhat Works Clearinghouseが定めた現在の基準を含むよう改訂した。標準的なレビュープロトコルを用いて、159人の全米レビュアーを訓練し、学術論文の方法論的品質を評価させた。品質基準を満たした論文の中から、NPDC チームは 2 回目のレビューで 27 件の EBP を特定した。

現在、National Clearinghouse for Autism Evidence and Practice（NCAEP）によって実施されているこの研究の目的は、2012年から2017年末までの自閉症介入文献を取り入れ、Wongら（2015）のレビューを更新することであった。このレビューで扱われた質問は以下の通りである。どのような焦点型介入実践がエビデンスに基づくか？エビデンスに基づく重点的介入実践はどのようなアウトカム領域を扱ったのか？研究デザイン、参加者、介入実施の特徴は何か。

方法について
前述のとおり、前回のレビュー（Wong et al. 2015）では、1990年から2011年までの論文が含まれていた。今回のレビューでは、前回のレビューの手法をできるだけ忠実に踏襲し、2012年から2017年に出版された許容可能な論文にアクセスし、組み込んだ。その後、2つの論文群を組み合わせて再解析を行い、エビデンスに基づく実践を特定することができた。システマティックレビューは，Richardsonら（1995）が発案し，Cochrane Collaborationが踏襲したPICO概念フレームワークに従い，検索，スクリーニング，品質評価，データ抽出，統合の5段階を経た。方法は以下のセクションで説明し、プロセスの各段階の詳細は、NCAEP のウェブサイト（https://ncaep.fpg.unc.edu/）で自由に入手できる報告書に記載されている。

検索プロセス
NCAEP 研究チームとノースカロライナ大学チャペルヒル校の研究司書が、文献検索計画を作成し、改良を加えた。検索に使用したデータベースは以下の通りである。Academic Search Premier、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、Excerpta Medica Database（EMBASE）、Educational Resource Information Center（ERIC）、PsycINFO、Social Work Abstracts、PubMed、Thomson Reuters (ISI) Web of Science、Sociological Abstracts である。検索語は、できるだけ包括的になるように意図的に幅広くし、診断（自閉症 OR 自閉症 OR アスペルガー OR ASD OR ASC [autism spectrum condition] OR 広汎性発達障害 OR PDD/PDD-NOS） や実践（介入 OR 治療 OR 実践 OR 戦略 OR 治療 OR プログラム OR 手順 OR アプローチ OR 方法 OR 教育 OR カリキュラム）に関する用語を含むものとした。フィルターは，査読付き，言語（英語），出版日（2012～2017）のみとした。スクリーニングの前に、最初の検索から重複する論文を排除するために、重複排除が行われた。

スクリーニングの手順
タイトル・抄録段階と全文段階のスクリーニングに先立ち、NCAEP チームメンバーは研修に参加し、対象・除外基準（次項参照）およびスクリーニング手順を確認した。タイトル／抄録スクリーニングでは、NCAEP チームは論文のタイトルと抄録を確認し、その論文を除外 するか、全文スクリーニングでさらに検討するかを指示した。タイトル／抄録のスクリーニングに続いて、チームは、除外されなかったすべての論文の全文を収集した。全文スクリーニングでは、チームメンバーが論文を含めるべきか除外すべきかを指示し、除外された論文には除外の理由を示した。この2つのステップは、内部的には1人の査読者によって完了された。

レビューに含まれる研究の包含/除外基準
本レビューに含まれる論文は，1990 年から 2017 年の間にピアレビューされた英文学術誌に掲載されたものである。研究の包含基準は、以降のセクションで説明し、表 1 にまとめた。

母集団・参加者
研究は、年齢が出生から22歳までで、自閉症スペクトラム障害（ASD）、自閉症、アスペルガー症候群、広汎性発達障害、広汎性発達障害-特定不能、高機能自閉症であると特定された参加者を対象としたものであった。自閉症診断の記述については、ADOSやADIRのデータを用いたもの、精神科医や医師による臨床診断を報告したもの、公立学校の評価による診断を用いたものなど、さまざまな研究がある。知的障害、遺伝的症候群、精神疾患などを併発している自閉症の参加者もレビューに含めた。自閉症のリスクがある」と特定された参加者を対象とした研究は、レビューに含まれなかった。

介入方法
研究において検討された重点的な介入方法は、行動的、発達的、および/または教育的な性質のものでなければならなかった。独立変数が薬や栄養補助食品・特別食（例：メラトニン、グルテンカゼインフリー、ビタミン類）のみの研究はレビューから除外した。また、一般的な教育、臨床、家庭、地域社会で実用的に実施可能な介入のみを対象とした。そのため、ほとんどの教育、診療所、地域、家庭の環境では利用できそうにない高度に特殊な材料、機器、場所を必要とする介入方法は除外した（例：ドルフィンセラピー、ヒポセラピー、高気圧室）。訓練を受けた医療従事者の監督を必要とする治療法（例：キレーション、ニューロフィードバック、鍼治療/指圧）も除外された。

成果
研究では、行動、発達、学業、職業、または精神衛生上の成果（すなわち従属変数）が得られていなければならない。成果データは、観察的に評価された個別の行動（例：社会的イニシエーション、固定観念）、行動または生徒の成績の評価（例：親/教師のアンケート）、標準化された評価（例：非言語性IQテスト、発達評価）、および/または生徒の学業成績の非公式な評価（例：指導課題の正答率）であってもよい。身体的な健康状態の結果のみを報告する研究は除外した。養育者や職員の成果のみを対象とした研究や、それらの成果が生徒の成果をどのように媒介するかを検討しただけの研究は除外した。

研究デザイン
レビューに含まれる研究は、重点的介入実践の効力を検証するために、グループデザインまたはSCDを採用していなければならなかった。適切なグループデザインには、介入を受けた実験/介入群と、介入を受けなかったか別の介入を受けた対照群または比較群とを比較するランダム化対照試験、逐次多重割付ランダム化試験、準実験デザイン、または回帰不連続デザインが含まれた（Shadish et al.）SCDは、介入（または独立変数）と自閉症児/青年のアウトカムとの機能的関係を実証する必要があった（Kazdin 2011）。本レビューで許容されるSCDは、治療撤回（ABAB）、同時多ベースライン、多プローブ、交互治療、基準変更デザイン（Horner and Odom 2014）、およびハイブリッドデザインを含むSCD（例：多ベースラインデザインにおけるABABセットの相）であった。記述的な研究、予測因子のみを検討した研究、既存文献のレビュー、メタアナリシスは除外された。また、ベースライン条件を設定しない同時多発ベースライン研究、成分分析も除外した。

質の評価
方法論の許容性を判断するために使用されるグループデザインおよびSCD研究のレビューのプロトコルは、Wongら（2015）のレビューで開発され、本論文の補足資料に掲載されている。プロトコルは、グループデザインについてはGerstenら（2005）、SCDについてはHornerら（2005）が開発した方法論的品質指標、およびWWCが制定したレビューガイドラインを参考にした。さらに、各プロトコルの最後の項目で、介入に対するポジティブな効果を報告した研究かどうかについての判断を査読者に求めた。プロトコルは研究グループ内で2回のパイロットテストを繰り返した後、研究方法論と介入研究の国内リーダーで、それぞれSCDとグループデザインに精通した2人の審査員によって最終的に決定された。今回のレビューでは、わずかな更新のみが行われた（例：デザインの選択肢としてSMARTデザインを含める）。

国内審査委員会
品質評価を支援するため、外部審査員は、専門組織（国際行動分析学会、例外児童協議会など）、専門家の人脈、ソーシャルメディア、NCAEP ウェブサイト、および前回の審査員への勧誘を通じて募集された。この研修の参加資格は、大学院の学位を持っているか、現在博士課程に在籍していること、実験集団デザインおよび/または単一事例デザイン研究のコースワークを終了していること、自閉症の個人に関連するコースワークおよび/または自閉症の個人と働いた経験を持っていることであった。査読者は、自分の方法論的専門性と関心を、グループ、SCD、あるいはその両方と自己申告した。査読者は、プロジェクト報告書（http://go.unc.edu/Hk72T）に記載されているオンライントレーニングに参加した。トレーニング後、査読者は、それぞれのデザインを採用した「マスターファイル」論文（すなわち、我々のチームによって正しい査読回答が確立された論文）をコード化した。マスターファイル研究のレビューでは、査読者は研究要素について80%の評価者間一致基準を満たす必要がありました。もし、査読者がこの基準を満たさない場合は、研修資料を見直し、2回目の作業を行うことが許された（すなわち、論文の査読には別のマスターファイル論文を使用する）。

221名の査読者が研修を修了し、マスターコードファイルによる評価者間一致基準を満たした。55%が単一症例デザイン論文の要件を満たし（n = 122）、10%がグループデザイン論文の要件を満たし（n = 21）、35%が両デザインタイプの要件を満たした（n = 78）。査読者の多くは、特殊教育または応用行動分析の分野で学位を取得し、教員、大学院生、または実務家であった。査読者は報告書の中で謝辞を述べ、BCBA/BCaBAの査読者は、希望により継続教育単位を取得した。

各査読者には、10本の論文が無作為に割り当てられた。ただし、割り当て後に、査読者自身が著者である論文が割り当てられていないことを確認するために、チェックが行われた。査読者は、まず論文に関する一連のスクリーニング質問（例：研究デザインの種類）を行い、次にSCDまたはグループデザインに関する方法論的レビューの項目を行った。論文がプロトコルの個々の方法論項目をすべて満たしている場合、査読者はその研究が少なくとも1つの結果変数において自閉症参加者にプラスの効果をもたらしたかどうかに注目し、プラスの効果をもたらした変数をリストアップした。最後に、査読者は研究の主な特徴（例：参加者の特徴）と介入手順について説明した。各論文は、2人の外部審査員によって独立して審査された。ある論文について両方の審査が終わると、NCAEP チームは、方法論の質と効果に関する審査員間の意見の相違を確認した。必要な場合は、NCAEP チームメンバーが 3 回目の査読を行い、質および/または効果について最終的な判断を下しました。質および効果の審査を受けた 27％、効果のみの審査を受けた 15％を含む 42％の論文で、3 回目の審査が必要となった。

評価者間合意
NCAEP チームは、1,085 本の論文の品質評価について、評価者間合意を収集した。評価者間一致度の計算式は、評価の一致を一致＋不一致で割って100％とした。一致度は、（a）レビュープロトコルの方法論的品質レビュー項目、（b）研究が品質基準を満たすか満たさないかの総括的評価、（c）品質基準を満たした研究が少なくとも一つの結果変数において自閉症参加者にプラスの効果をもたらしたかどうかの評価について算出された。品質評価に関する各項目の平均的な評価者間一致率は、グループデザイン論文で85％（範囲＝55-97％）、SCD論文で93％（範囲＝87-97％）で、合計平均項目一致率は90％であった。論文の収録に関する要約決定についての平均的な評価者間一致率は、グループデザイン論文で 65%、SCD 論文で 80%であり、合計 73%であった。この一致率が低かったのは、1 人の査読者が 1 項目でも否定的な評価をした場合、その論文が研究対象から除外されるからである。前述のとおり、査読者間の意見の相違が生じた場合は、NCAEP のスタッフが 3 回目の内部査読を行い、論文の収録または除外に関するコンセンサスの決定につなげました。収録された論文のうち、肯定的効果の有無については、グループデザインの論文で 86％、SCD の論文で 74％の合意があり、合計 80％の合意（つまり、前回の収録決定で合意したそれぞれの査読者の間）であった。肯定的効果の報告で不一致が生じた場合、NCAEP の内部スタッフが肯定的効果の判断にのみ焦点を当てた再調査を行い、合意判断を得た。

データの抽出
NCAEP チームは、3 段階のデータ抽出プロセスに従った。まず、チームメンバーは、参加者の特徴（例：診断、年齢）およびアウトカム（例：従属変数） に関する外部評価者の報告を比較し、この情報に対して最終的な判断を下した。第二に、チームメンバーは、主要な介入を特定するために、各論文に徹底的に目を通した。この特定作業において、査読者は、前回のレビューで特定された27の実践カテゴリーのうちの1つ以上に論文を割り当てること（Wong et al.第三に、前のステップで特定の診療科目に割り当てられた各論文を、異なるチームメンバーがレビューし、その診療科目の説明に適合していることを確認した。このデータ抽出の段階で、チームメンバーは、あるプラクティスに含まれるマニュアル化された介入を特定した。マニュアル化された介入は、そのカテゴリーの他の介入と類似した手順的特徴を共有するが、顕著なモデルとして区別される独自の特徴を持ち、識別可能なタイトルを持つものであった。たとえば、Social Stories™はCarol GrayとGarand（1993）による商標登録された介入であり、Social Narrativesの実践の説明に適合しているが、Social Narrativeの特定のタイプとしても区別できるものである。また、レビューのデータ抽出段階で、我々のチームは、最初の品質レビューで見落とされた可能性のある、適格性要件および／または品質基準を満たさないために削除された追加の論文を確認した。これらの判断は、もう一人のチームメンバーによって確認された。その後、分析および統合のためにデータをまとめた。

統合とEBPsの同定
収録されたすべての論文がカテゴリーに分類されると、チームは、以前の NPDC チームが確立した証拠に関する基準を用いて、ある実践が EBP として分類されるために必要な証拠レベルを満たしているかどうかについて最終判断を下した。NPDC の基準は、Nathan and Gorman（2007）、Rogers and Vismara（2008）、Horner and colleagues（2005）、Gersten and colleagues（2005）、および APA Division 12（Chambless and Hollon 1998）による初期の研究成果から導き出されたものであった。その根拠は、質の高いピアレビューされた学術論文と独立した研究グループによるそれらの再現を通じて、十分な数の有効性の実証が必要であることに基づいている。

グループデザインとシングルケースデザインのエビデンスには、それぞれ異なる基準が設けられた。エビデンスに基づくと認定されるには、1つの診療科目に、（a）2つの異なる研究グループが実施した質の高いグループデザイン研究2件、（b）3つの異なる研究グループが実施した質の高いシングルケースデザイン研究5件、（c）質の高いグループデザイン研究1件と質の高いシングルケースデザイン研究3件の組み合わせ（組み合わせは独立した2研究グループが実施）のいずれかが含まれていなければなりません。研究グループの独立性とは、研究が異なる環境にあり、発表論文の著者の主要構成員が他の研究グループと異なることと定義した。
検索結果
検索結果
9つのデータベースから検索した結果、61,147件の論文が見つかり、重複を除くと31,779件となりました。タイトル・抄録、全文スクリーニング、品質評価、データ抽出時の最終レビューの結果、567件の論文が確立されたエビデンス基準を満たし、少なくとも1つの関連アウトカムにプラスの効果を示していた。図2は、前回（1990～2011年）と今回（2012～2017年）のレビュー期間の両方について、各ステップで除外した論文と含めた論文を示すPRISMAチャートである。

NCAEP チームは、肯定的な効果を示した残りの 567 報を検討し、そのうち 545 報が一次研究であると判断した（すなわち、二次データ解析やレビューの一次研究の追 跡解析ではない）。これらの545件の研究を、前回のレビューの427件の研究と合わせて、合計972件の受け入れ可能な論文が得られた。発表年別の論文数は図3のようになり、1990年から2017年にかけて受理された論文の数が明らかに加速していることが示された。

参加者の特徴
参加者は、診断名、年齢、性別、人種・民族・国籍で分類された。

診断名と併発症
研究において最も頻繁に報告された診断は自閉症であり、64％の研究が少なくとも1人の参加者が自閉症であることを示している（1つの研究が複数の診断または併存する状態のカテゴリーを含むこともある）。しかし、1990-2011年の期間（83％）から2012-2017年の期間（48％）にかけて、記述語として「自閉症」が使用される割合は減少している。診断名としての「ASD」の報告は、12％（1990-2011年）から55％（2012-2017年）へと大きく増加している。アスペルガー」または「高機能自閉症」（HFA）、「PDD」または「PDD-NOS」の参加者の報告は比較的少なく（10％、14％）、レビュー期間を通じてかなり安定した状態が続いていた。55%の研究では共起状態に関する情報が報告されていないが、報告されている場合、最も頻繁に共起している状態は知的障害（21%）であった。

年齢
参加者の年齢は6つのカテゴリーに分類され、各研究で複数の年齢カテゴリーを選択することが可能であった。未就学児（43％）、小学生（57％）を対象とした研究が大半を占めた。1990～2011年と2012～2017年の審査期間を比較すると、12～14歳（それぞれ17％と27％）、15～18歳（それぞれ10％と17％）を対象に実施された研究の割合が大幅に増加していることがわかる。最年少の年齢区分である生後35カ月はわずかに増加し（6％→9％）、最年長の年齢区分である19～22歳は5％とレビュー期間を通じて安定していました。

性別/性別
前回のレビューでは、性別や性に関するデータが抽出されていなかったため、今回のデータは2012年から2017年のレビュー期間のみを反映しています。参加者の性別または性差に関するデータは、93％の研究で報告されている。データ抽出の際に「非二元論」「その他」が選択肢に含まれていたが、これらのカテゴリーを報告した研究はなかった。性別または性のカテゴリーで参加者数を報告した研究では、参加者の84％が男性であった。

人種/民族/国籍
人種/民族/国籍に関するデータも、1990-2011年の研究では抽出されなかったため、これらのデータは2012-2017年のレビュー期間を反映している。30％の研究が人種/民族/国籍に関するデータを報告していた。カテゴリー別の参加者数を報告した研究では、参加者の59％が白人、10％が黒人、9％がアジア人、8％がヒスパニック／ラテンアメリカ人であった。その他のグループは、この情報を報告している研究の参加者の中で5％未満であった。

研究デザインの種類
両調査期間中の研究全体では、単一症例デザイン研究が83％、グループデザインが17％であった。採用された主なグループデザインは無作為化対照デザイン（全体の14％）、次いで準実験デザイン（3％）、逐次多重割付無作為化試験デザイン1つであった。単一症例デザインでは、多重ベースライン（31％）、多重プローブデザインが最も頻繁に用いられ（14％）、次いで治療中止（12％）であった。注目すべき変化としては、前回のレビュー期間の研究では9％しかなかったのに対し、2012年から2017年の一連の研究では23％がグループデザインであったことである。

実施特性
実施特性に関するデータは、2012-2017年のレビュー期間のみ抽出された。研究スタッフは、52％の研究で介入を実施し（すなわち、直接提供）、10％の研究でコーチであった。教育者と関連サービス提供者はそれぞれ20％の研究で実施者として確認され、保護者は10％の研究で実施者として指摘された。48％の研究で、介入は教育現場で行われた。その他の介入場所は、大学の診療所/研究所（研究の20％）、家庭（18％）、地域の診療所（13％）であった。1つの研究で複数の場所を選択できるように、複数の設定で研究が行われることもあった。研究の79％は個人セッション（すなわち1対1）で行われ、14％は参加者総数3～6人の小グループで行われた。その他のグループサイズは、6％未満であった。

エビデンスベースの実践
28の実践がエビデンスに基づくという基準を満たした。28のEBP、その略称の定義、各レビュー期間の論文数、エビデンスベースに貢献した各研究タイプ（すなわち、SCD、グループ）の論文数は、表2に含まれている。実践を支える具体的な研究は、原報告書（Steinbrenner et al.2020）に記載されている。今回のレビューでは、新たに 5 つの EBP のカテゴリーがある。行動モメンタム介入、直接指導、音楽を介した介入、感覚統合（すなわち、Ayres 2005が開発したモデルを明示）、補強代替コミュニケーション（AAC、以前は他のカテゴリーに含まれていた実践も含む）である。

2012年から2017年までの新しい文献を含めることで、前回のレビューからEBPsの再分類と再概念化が行われた。PECS®はAACに、Pivotal Response Training（PRT）はNaturalistic Interventionsに、ScriptingはVisual Supportsに統合された。また、Peer-Mediated Intervention and InstructionとStructured Play Groupsは、Peer-based Intervention and Instructionという新しいカテゴリーに統合されました。ExerciseはExercise and Movementに、Cognitive Behavioral InterventionはCognitive Behavioral/Instructional Strategiesに拡大された。

EBPの基準を満たすマニュアル化された介入方法
今回のレビューで明らかにEBPのカテゴリー定義に合致するものの、それ自体がEBPとして分類されるに足るエビデンスを持っている介入方法が浮かび上がった。NCAEP チームは、これらの実践を Manualized Interventions Meeting Criteria（MIMC）と名付け、確立された EBP のカテゴリー内にグループ化した。この分類の根拠は、EBP の組織を概念的に明確にすると同時に、特定のアプローチを強調することであった。十分な証拠があることに加え、MIMC はマニュアル化された手順またはソフトウェアが明確に確立されている必要があった。合計で、EBPの6つのカテゴリーに分類された10のMIMCが存在した。これらのMIMCは表3に示されている。再分類プロセスについての詳細は、報告書（Steinbrenner et al.2020）に記載されている。

表3 基準を満たすマニュアル化された介入（MIMC)

アウトカム
今回のレビューで取り上げられた子ども／青少年のアウトカムは、表4と、前回および今回のレビューで報告されたそれぞれのアウトカムを支持する研究の数に示されている。コミュニケーション、社会性、挑戦的・干渉的行動が最も多く取り上げられている。前回から今回にかけて研究数が増加したアウトカムは、学業、メンタルヘルス、職業であった。また、アウトカムとして自己決定が追加された。最新のレビュー（2012～2017年）では、前回のレビューと比較して論文数が少なかったアウトカムは、挑戦的行動、共同注意、遊び、学校への準備であった。

図4は、各EBPで確認されたアウトカムを、EBP内の年齢層別に分類したマトリックスである。塗りつぶされたセルは、少なくとも1つの研究が、特定の介入（行）に対して、ある年齢層（列）で示された結果を生み出したことを表している。ほとんどのEBPは、幅広い年齢層（3つ以上の年齢層）で少なくとも何らかのインパクトのエビデンスを有している。一般に、EBPは4～11のアウトカムに対応する多様なカテゴリーを扱う傾向がある。特に、23のEBPが7つ以上のアウトカムカテゴリーに影響を与え、16のEBPが9つ以上のアウトカムに影響を与えることが示されている。

考察
本報告では，1997年から2007年までの文献の最初のレビュー（Odom et al. 2010a,b）から始まり，1990年から2011年までの文献を対象とした2番目のレポート（Wong et al. 2015）を通じて拡張されたエビデンスに基づく重点的介入実践に関する作業を更新・拡張した。この系統的レビューを2017年までに拡張した結果，567編の論文がレビューに追加されている。介入に関する文献がより経験的な情報を提供し，実践が進化するにつれて，分類の中には再認識や以前の定義の改訂を必要とするものがあった。活発な研究領域では，知識が止まっていることはなく，実際，EBPsの特定は，時間経過による知識の成長を反映した動的なものであるべきである（Biglan and Ogden 2019）。

今回のレビューで新たに取り上げたのは、補強代替コミュニケーション（AAC）、行動モメンタム介入、直接指導、音楽を介した介入、感覚統合の5つのプラクティスである。ここで重要なのは、感覚統合とは、Jean Ayres（2005）によって開発された古典的な感覚統合モデルを明示的に指しており、感覚の問題に対処しているがサポートされていないことが判明している様々な介入（Case-Smith et al.2015; Watling and Hauer 2015）ではない点である。また、以前のレビューにあったいくつかのEBPカテゴリは、他のEBPカテゴリに再分類された（例：スクリプトはビジュアルサポートに、ピア媒介介入と指導、構造化プレイグループはピアベースの介入と指導に）。

発表された経験的文献の増大により、上述の介入をMIMCとして新たに分類することになった。これらの介入は、個々の研究グループによって開発され、EBPとしての基準を満たすのに十分なエビデンスを有していた。しかし、手続き上の特徴は、確立されたEBPのカテゴリーと直接的に重なり合っていた。そのため、MIMCは "より広いEBPのカテゴリー内のEBP "とみなすことができる。10の介入はMIMCの基準を満たし、EBPの基準を満たすのに十分なエビデンスを有している。さらに、これらの介入は、マニュアル化された手順やソフトウェアを明確に確立しており、しばしば訓練プロトコルを含み、その取り込みと実施をより促進する可能性がある（Kasari and Smith 2013）。以前はEBPのカテゴリーとされていたPECS®（Frost and Bondy 2002）とPRT（Koegel and Koegel 2006; Stahmer et al.2011）という二つの介入は、それぞれAACとNaturalistic Interventionに分類し直された。MIMCの分類は、これらの介入が以前に示されたよりも強力でない、あるいは有効でないということを伝えるものではない。なぜなら、これらはいずれもその有効性を支持する一連の広範な研究成果を有しているからである。また、いくつかのMIMCはEBPのカテゴリーを横断する特徴をもっている。例えば、Project ImPACT（Ingersoll and Dvortcsak 2019）は、Parent-Implemented EBPの中に分類されているが、Naturalistic Interventionといくつかの特徴を共有してもいる。

このレビューには 2 つの期間の論文が含まれているため、時系列での傾向を調べることが可能である。解析の結果、SCD は引き続き主要な方法論として採用されており、認められた研究の 85%を占め ている。多重ベースライン計画および多重プローブ計画は、以前のレビューと比較して、より最新の論文群でより頻繁に用いられていたが、これはおそらく、介入の実験的効果を実証するために治療を中止する必要がない（すなわち、ABAB計画で必要とされる）ためであろう。グループデザインは全体の17％に過ぎないが、レビュー期間中に含まれるRCT研究の数は劇的に増加しており、これはRCT分析の検出力を確立するために必要な自閉症の参加者数へのアクセス向上および/または研究助成機関の優先順位を反映している可能性がある。

介入設定、実施者、グループのサイズに関する情報は、2012年から2017年のレビュー期間に入手可能であった。以前の研究文献について、ParsonsとKasari（2013）は、ほとんどの介入研究が、多くの自閉症児・青年が人生の大部分を過ごす教育現場で行われていないという事実を嘆いた。今回のレビューでは、研究の50％近くが教育現場で実施されており、報告されたどの設定よりも大きかった。正しい方向への重要な一歩ではあるが、研究の大部分はまだ研究スタッフによる個人セッションで行われている。確かに、今後の方向性としては、教師、言語聴覚士、心理学者、その他のサービス提供者などの実務者が「本物の」教育現場で実施した場合の介入の有効性をより頻繁に検証することであろう。

介入参加者の成果は，1990～2011年のレビュー期間から2012～2017年のレビュー期間にかけて，いくらか変化した。前述のように，コミュニケーション，社会性，行動の成果が両調査期間にわたって最も多く見られたが，これらは自閉症を定義する課題であることから予想されることである．学力、職業技能、精神衛生を対象とした研究の増加が目立ったが、これらのアウトカムを取り上げた研究の数は相対的に少ないままである。これらの成果は、特に自閉症の青年や若年成人にとって重要であり、その頻度の低さは、今後の研究に必要な領域を示している。

このレビューでは、アウトカムを領域ごとにコード化し、個々の従属変数はコード化しなかった。集中的な介入実践の場合、研究者は個々のスキルや行動を扱う傾向がある。また、SCD の研究では、研究者は学生の成績の変化を監視するために、時系列で繰り返し使用できる従属指標を採用する（Kazdin 2011）。SCD研究では、アウトカム評価には、観察データまたは評価尺度データが使用されていると考えてよいでしょう。グループデザインの研究では、これらの方法論も使用されるかもしれませんが、研究者はより頻繁に標準化された、規範参照された測定値を採用していることでしょう。EBP研究の具体的な評価方法を記述することは、今後の研究の特徴になると思われる。

人口統計学的な知見は、将来の研究にも示唆を与えている。先ほどのレビューと同様に、2012年から2017年にかけての研究の大半は、就学前および小学校年齢の自閉症の子どもを対象としており、自閉症の乳児・幼児、青年、若年成人を対象とした研究を増やすことが重要であることを示している。また、自閉症の全体的な人口統計には合致するが、ほとんどの研究は男性の参加者を対象に実施されており、自閉症の女性参加者の差分効果に関する情報は、引き続き十分に検討されていない。最後に、共起する疾患を持つ参加者の報告、包含、分析に関するギャップがあり、今後の研究で対処する必要がある。

2012年から2017年のレビュー期間では、研究者が自閉症参加者の人種／民族／国籍を報告したかどうかについての情報が収集されたが、これは以前のレビューでは起こらなかった。しかし、Westら（2016）は、以前の論文群を再コード化してそれらのデータを回収しており、比較のポイントになり得る。Westらは、1990年から2011年の論文の17.9％しか人種／民族を報告していなかったが、2012年から2017年のレビュー期間では、レビューした論文の30％がこれらのデータを報告していることを発見した。どちらの研究でも、黒人およびヒスパニック／ラテンアメリカ人が、最も頻繁に報告される非白人の人種／民族カテゴリーであった。これらのデータを報告した研究のサブセットにおける非白人人種・民族グループの参加者の数は、コミュニティの人口統計に基づいて予想される数よりも著しく少なかった。例えば、研究参加者のうちヒスパニック／ラテン系はわずか8％であったが、米国だけでは学齢人口の26％がヒスパニックと認定されている（米国教育省2017）。また、人種／民族／国籍に関連する治療成果の差は検討されておらず、これは2000年から2010年に発表された研究の分析におけるPierceら（2014）の所見と同様である。最後に、参加者の社会経済階級（SES）は、研究調査において自閉症参加者についてほとんど記述されていないため、SESが治療結果にどのように影響するかを判断する可能性はほとんどない。

制限事項
このレビューにはいくつかの限界がある。前述の通り、レビューでは1990年から2017年に発表された研究のみを対象とした。この時間枠に関しては、2つの制限が存在する。第一に、1990年以前に行われた研究は含まれていないが、重要かつ効果的なプラクティスに関する初期の（すなわち1990年以前の）研究は、その後の数年間の出版物で再現されていると期待できるかもしれない。第二に、非常に大規模なデータベースのレビューを実施し、全国から自選された査読者が参加するのに時間がかかるため、文献レビューの終了日（すなわち2017年）とレビューが発表される日の間にタイムラグがあった。確かに、その間にEBPの分類に影響を与えるような研究が発表されたかもしれません。

レビューの方法論についてですが、これは明らかに文献のシステマティックレビューであり、メタアナリシスではありません。そのため、効果量の大きさについては検討されていない。また、レビューには査読済みの雑誌記事のみが含まれ、メタアナリシスで時々見られる灰色文献は含まれていない（McAuley et al.2000）。さらに、無効な結果を示した研究も含まれていない。実際、このような問題に対処するための方法論は存在するものの、実験的な研究が前向きに 無効所見を検証するように設定されることはほとんどない（Greene et al.2007）。治療条件差の仮説がありながら、「帰無仮説を証明する」研究研究は、タイプIIエラーの危険性が高い。最後に、方法論の質の指標は、この分野で権威のある文献から引用したが、このレビューで実用的であったより詳細な方法論の分析が、このレビューに含まれる研究に影響を与えた可能性がある。

意味合いと結論
今回のレビューは、先に述べたように、研究から実践へのプロセスにおける重要なリンクである。実践家にとって使いやすくアクセスしやすい情報に変換され（Samら2020a、b）、専門家育成と実施科学によってサポートされれば（Samら2020a、b）、これらの実践は自閉症児・者への効果的なプログラムの不可欠な構成要素となり得るのである。つまり、医療従事者が個別化医療において患者の健康ニーズや特徴に合わせて特定の治療を行うように、実践者はEBPsを自閉症児・者の特定の学習目標に合わせることができる（Cox and Sam n.d. ）のである。特定の学習ニーズに対応するために複数のEBPを組み立てることによって、実践者は自閉症の子供や若者のための技術的な折衷的プログラムを構築することができる（Lazarus and Beutler 1993）。このようなアプローチでは、実践者は、強固なプログラムの質を基盤としたプログラムを構築し、子ども・青少年のために個別的で明確な目標を立て、異なる理論的基盤を持っているかもしれないが、有効性も実証されている実践を選択して実施する（Odom et al.2012）。最近の研究では、Samら（2020a, b）が59の小学校でこのようなプログラムを採用し、プログラムの質、教師によるEBPの忠実な使用、自閉症児の目標達成に有意な正の効果を見いだした。結論として、本研究は、焦点型介入実践を支持する経験的証拠の最新のレビューを提供した。このレビューでは、約1,000件の研究が同定され、半数以上が2012年から2017年の間に発表されたものであった。更新されたレビューにより、28の主要EBPのセットが改訂され、また、MIMCに分類される10の介入が示された。以前のレビューと今回のアップデートからの傾向の検討は、RCTがより頻繁に使用されているものの、SCD研究が引き続き研究の様式であることを示唆している。この分析から、今後の研究の重要な方向性として、人種、民族、性別に関連した介入効果や、自閉症を持つ乳幼児と青年・若年成人の両方に対する研究の増加が示唆された。

簡易版PediEAT（生後6〜15ヵ月児用）

小児用摂食アセスメントツール（PediEAT）スクリーニング検査評価（生後6〜15ヵ月児用）
使用目的: このバージョンのPediEATスクリーニング検査は、固形食が与えられるようになった生後6ヶ月から15ヶ月の小児における摂食問題の観察可能な症状を評価することを意図しています。PediEAT Screening Instrumentは、その子の典型的な食事に精通している介護者が記入することを意図しています。多くの場合、親御さんが記入しますが、親御さん以外の方が記入する場合もあります。このスクリーニング検査は、より詳細な摂食評価を必要とする幼児を識別することを目的としています。
情報開示：PediEATスクリーニング検査は、医療従事者による臨床評価の代わりになるものではありません。また、PediEATは診断を行うものではなく、診断や治療の決定を容易にするために、医療提供者に子供の食事に関する客観的な評価を提供するものです。

生後6ヶ月から15ヶ月までの小児用食事アセスメントツール（PediEAT）スクリーニング検査

私たちは、あなたのお子さんの食行動についての調査に関心があります。ここに記入するときは、この時期のお子さんにとって何が典型的であるかを考えてみてください。

スコア
まったくない ほとんどない ときどきある
よくある ほとんどいつもある 常にある

1. 食べるより飲むのを好む。
2. 粗めのオートミールのような食感の良い食べ物で、うがいをする。
3. プリンのような滑らかな食べ物でムセる。
4. 食事中または食後に、ゴホゴホと音がしたり、咳をしたり、喉を綺麗にしたいような音がする。
5. 食事中または食後に咳をする。
6. 食事中、いつもよりたくさんゲップをする。
7.飲み込むとき、頭を胸の方に下げる。
8. 食事中に吐く。
9. 食間（最後の食事から 30 分後～次の食事まで）に吐く。

10. 食事中に鼻から食べ物や飲み物を出る。

採点方法
グレーゾーンに該当する回答があった場合、その子どもはさらなる評価が必要であり、保護者に小児食事評価ツール（PediEAT）の完全版を記入してもらう必要があります。