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自閉スペクトラム症児・思春期における口腔感覚の課題に関する系統的レビューとメタアナリシス
Sachin Haribhau Chawareら、J Int Soc Prev Community Dent.2021.
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8533039/#!po=34.2105
引用元

概要

目的自閉症スペクトラム障害（ASD）の小児および青年における口腔内感覚の課題についての概要と評価を行うことを目的としたシステマティックレビューである。

材料と方法レビューでは、包含基準と検索基準を満たした19件の研究を評価した。レビューはProspero Databaseに登録されている（CRD42020179852）。14研究（症例対照研究8，コホート研究4，観察研究1，無作為化臨床試験1）は言語障害に関連し，5研究（症例対照研究）はASDの摂食・食行動と関連した研究であった。言語と摂食行動に関するメタ解析は，リスク比（RR）と標準化平均差（SMD）を用い，95％信頼区間（CI）で解析した。

結果は以下の通り。メタ分析の結果，ASD児・青年の言語障害は，定型発達児や同年齢の他の神経症状児と比較して，統計的に有意な差が認められた［0.4891（95％CI = -2.4580; 1.4799）, 固定効果； -0.1726（95% CI = -14.2925; 7.5697）, ランダム効果］。摂食・食行動では，ASD児と青年と典型的発達対照者の同年齢層との間に統計的に有意な差［0.0433（95％CI = -0.3531; 0.4398）, 固定効果； 0.3711（95% CI = -3.0751; 3.8172）, 無作為効果］が報告された。

結論ASDでは，発話エラーや摂食行動が，定型発達の対照群と比べて一貫していた。発話障害や摂食行動などの口腔感覚の課題は，ASD児・青年において，同年齢の定型発達児・青年に比べ，より多く見られた。また，口腔内の感覚と運動の同期が著しく欠如し，運動計画が不完全で，口腔内の神経筋の協調が不十分であった．

キーワード自閉症，自閉症スペクトラム，歯科専門医，摂食障害，言語，口腔内受容器，発話

はじめに

自閉症スペクトラム（ASD）は、最も多くみられる原因不明の神経発達症である。ASDの有病率は、1975年には5000人に1人とされていたが、2002年には150人に1人、2008年には68人に1人となった（40年間で約50倍）[1,2,3,4] インドでは、500人に1人（2/1000）～166人に1人（6/1000）[5,6]と言われている。

ASDの一般的な感覚処理障害の一部である口腔感覚の課題は、ASDの子どもの日常的な活動に大きな影響を及ぼします。言語障害と摂食行動がASDに関連する2大口腔感覚障害である。ASD児は、完全または部分的な発話の欠如、発話の遅れ、発語不全、受容的・表現的発話の欠損、言語障害を示します[7,8] ASD児の発話障害は、口腔運動障害と関連しており、さらに単純化すると、口腔感覚・運動受容体とその経路の同期の欠如、すなわち運動プログラミングと計画の障害になります[7,8] 発話障害は、一般的には音声障害（SD）と呼ばれています。SSDは主に3つのタイプから構成されています。咬合不正、音韻不正、運動音声障害は、さらに小児期音声失行（CAS）と韻律に分けられる[8]。咬合不正は主に不十分な運動学習が原因で、これらの不正は青年期や成人期まで継続するようです[9、10] 音韻不正は単語や句の構造の不完全さが原因です。運動音声障害（MSD）は、運動音声障害と関連して著しい了解性障害があるすべての年齢の話者を含みます。MSDには構音障害とCASが含まれる。MSDの重要な特徴は、発話遅延、母音エラー、非特異的な音声歪み、および遅い発話速度である[11]。[ASDの子供や青年は、不適切な韻律を持つ割合が高く、それは単語の繰り返し（エコーリア）、高い音の単語やフレーズ、誤ったストレスによって区別されます[11]。

非定型的な摂食行動は、2番目の主要な口腔感覚の問題である。ASDの子どもは、通常、食べ物の選択に制限があり、しばしば "picky eaters "と呼ばれることがある。非定型的な摂食行動は、主に食物に対する口腔の感受性や心理的な行動と関連している。ASD児では、食べ物の選択が制限されることで、栄養不足を示すことが多い[15]。

ASDは生涯続く疾患[16]であり、完全な核となる治療法がなく、ほとんどがASDの全般的な感覚処理障害に用いられる作業療法[17]、感覚統合療法[18]、応用基盤分析療法[19]などの各種療法に依存するものである。口腔療法では、音声認識や音声刺激に用いられる言語療法[20]が中心的な治療法である。しかし、文献研究から、ASDの口腔感覚処理障害は、主に口腔の感覚受容器と運動受容器に関連していることが観察されています。口腔内感覚受容器と運動受容器の同期が著しく欠如しており、口腔内受容器に関連した多動性または低動性（感覚を求める）が認められます。しかし、これまでのシステマティックレビューでは、そのような因果関係については言及されていませんでした[8,21]。そこで、本レビューの目的は、ASD児・青年の局所口腔感覚運動障害とSSDおよび摂食行動との因果関係を評価することにあります。

材料と方法

本システマティックレビューは，Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-analysis Guidelines（PRISMA）のガイドラインに従ってデザインした[22,23]。本レビューはProspero Database（CRD420201179852, https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO ）に登録されている。

系統的検索

識別 2000年1月から2018年12月まで系統的検索を実施した。以下の電子データベースを用いて査読付き雑誌論文を同定した。Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINHAL), MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, Education Resources Information Center (ERIC), pyscINFO, Scopus speechBITE, Web of Science, および Google Scholar.使用したキーワードは自閉症、音声、言語、神経画像、初語、言語発達、自閉症スペクトラム障害、感覚処理障害、感覚統合、騒音下での発話、食物選択性、感覚過敏、食物、味覚、摂食評価、食事時の行動、選択的摂食、偏食、構音障害、音声学、口腔受容器、体性感覚認識。既存のレビューや研究デザインから関連論文を同定した。PICOSプロトコルは表1に記載した。

PICOS表
スクリーニング 最初の段階は、特定された論文の一次スクリーニングである。最初の検索が広範囲であったため、文献はタイトル、抄録、キーワードによってさらにフィルターにかけられた。最初の検索に続いて、検索された論文の参考文献リストを手作業で入手した。さらに、Google Scholarで著者名とキーワードを再検索し、関連するすべての論文を確認した。検索は、ASDの口腔感覚チャレンジと口腔感覚-運動関係を論じた研究のみを対象とした。ASDの心理的行動と関連する研究は除外した。
質の評価

Cochrane Collaborationツールを用いてバイアスのリスクを評価した。選択された論文はすべて第一著者と第二著者によって評価され，選択された論文の異同は第三著者と第四著者によってさらに評価された。研究は以下の領域で評価された：ランダムシークエンス生成、割付隠蔽、参加者の盲検化と結果評価の個人的盲検化、不完全な結果データ、選択的結果報告、その他の偏り。研究は、査読者によってさらにバイアスのリスク（低、中、高）として評価された。

データ管理

データ抽出は、特定のフォーマットを用いて 2 名の査読者が独立に行った。具体的に重要な情報は、発表年、感覚処理障害を伴うASD診断、研究対象者、診断ツール、ASD児の年齢とIQ、フォローアップ期間である。

アウトカム測定に使用したツールは、音声評価：調音障害、音韻エラー、CAS、韻律に分類され、摂食行動：口腔内感受性に関連した食物の選択であった。

関連する研究については、可能な限り、結果をグラフ化して提示した。有意水準は P ≤ 0.01 とし，平均差でグラフ化した．メタアナリシスでは、フォレストプロットでランダム効果モデルと固定効果モデルを用いて、効果量とその効果量周辺のCIを最終的に計算し、異質性を測定した。

結果

レビューにより573件の論文が同定された。65の全文論文のレビューにより、質的合成のための37の論文と、包括基準、検索基準、ASD診断の信頼性を満たす19の論文が特定された[図1]。28の論文は、発話と摂食の評価がない、非ASD参加者、査読されていない、言語療法と口腔刺激に関する結果評価というその後の理由で研究対象から除外された。評価対象となった論文は、音韻障害、音声明瞭度、音声運動障害、韻律に関連する音声の評価に従って配分された。評価対象となった研究は合計14件あり、そのうち8件は前向きケースコントロール研究、4件は前向きコホート研究である。観察研究と無作為化臨床試験はそれぞれ1件ずつである［表2］。関連する感覚的な口腔の問題に関する研究は全部で5件あり、いずれも口腔過敏と関連した摂食行動に関する前向き症例対照研究であった【表3】。

表2
言語障害の比較研究の方法論的説明
表3
表3
摂食・食行動に関する比較研究の方法論的説明
偏りのリスク評価

バイアスリスク評価の対象となった研究は19件であった。サンプルサイズやサンプルサイズの比較対象群が典型的な発達児であるものが少なく、選択バイアスのリスクが中程度であったが、典型的な発達児の基準が多くの研究で言及されておらず、典型的な発達児とともに他の神経疾患のサンプルを含む研究が少数であった。選択的報告バイアスは、摂食行動に関する研究で高かった。言語障害の出版バイアスは漏斗図を用いて決定した［図2］。

メタアナリシス

メタ解析は、固定効果モデルおよびランダム効果モデルを用いて行った。全体として許容できる異質性は、研究間の均質性を確認することである（i2=96%）。音声評価の結果、統計的に有意な異質性が報告された（Q = 235.8259, df = 8, and P < 0.0001）．固定効果モデルの統計では、平均差（MD）は-0.4891（95％信頼区間（CI）＝-2.4580；1.4799）であったと報告された。ランダム効果モデルでは、MDは-0.1726（95％CI = -14.2925; 7.5697）と報告された（表4および図3）。メタ分析では、定型発達者または関連する神経質な対照群と、年齢の異なるASD群の子どもや青年との間に、統計的に有意な差があることが報告された。

言語障害のフォレストプロット
図3
図3
A: 言語障害の比較研究の標準化平均差(SMD)。B：高機能自閉症（HA）、アスペルガー症候群（AS）、対照群（CG）間の発話エラーの種類の差のパーセンテージ

摂食行動のメタ分析では、研究間の異質性は全体的に許容範囲であると報告された（i2＝95％）。摂食の結果は、統計的に有意な異質性を報告した（Q = 29.0677, df = 4, and P < 0.0001）。固定効果モデルの統計量では、MDは0.0433（95％CI = -0.3531; 0.4398）であった。ランダム効果モデルでは、MDは0.3711（95％CI = -3.0751; 3.8172）であった（表5、図4）。ASD児・青年の摂食行動は，同年齢の定型発達児・青年と比較して，統計的に有意な差があった。

表5
表5
摂食行動のForest plot

ディスカッション

システマティックレビューの目的は、ASD児・青年における口腔感覚課題と口腔感覚運動同調との関連性を明らかにすることであった。このレビューでは、20の研究をメタ解析の対象として、以下の情報を統合した。

音声評価

ASD児にとって言語発達の障害や言語障害は、重要な社会的スティグマであると考えられています[8]。また、音声評価はASDの転帰を決定する重要なパラメータである[8]。5歳までにある程度の音声が発達していることは、ASDの転帰を良くする強い予測因子である。Mayoら[24]は、3歳から7歳までのASD児119名を対象にレトロスペクティブな研究を行った。この研究は、2歳までに初めて言葉を発しなかった子どもは、後に多くの機能障害を引き起こす危険性があることを示唆しました。

ASDの発話エラーは主に口腔内言語運動障害によるもので、一般的にはSSDと表現される。これは、様々なタイプの発話エラーを包含する障害群で、さらに、（1）調音障害：口腔成分（摩擦音）の不適切な調音、（2）音韻障害（口腔感覚と運動受容体の同期の欠如）、（3）運動音声障害[4]（音声生成中の口腔筋協調の不良）の3タイプに分類されます。SSDの有病率には2つの形態があり、まず、年少のASD児の方が年長者よりも高い有病率を示すことが言及されています。就学前児童のSSDの有病率は5-15％であるのに対し、年長ASD児の有病率は1-6％である。しかし、今回の研究では、調音障害や音韻言語障害を併発するケースが増加することが観察された[25]。

ASD児の約60％が中等度から重度の言語問題を、21％が主要な音韻問題を報告した。Shriburgら[11,26]は、ASDの被験者に対して、特徴SSDを評価するための分析的な研究を行った。この研究では、4-7歳のASD被験者46名のうち、ほぼ15.2％に発話遅れがあると報告されています。また，6-7歳では31.8％の発話ミスがあったが，8歳では7.9％の発話ミスがあったと報告した．著者らは、有病率の差を直接比較することは、有病率の正規化により不可能であると主張しています[11]。この研究では、調音エラーは、不正確な運動学習と音声音の生成のための正しい運動学習を実行できないことに起因することが多いと説明されています。調音とは、舌を硬口蓋と軟口蓋の様々な部位に運動させることで生じる摩擦音を指します。摩擦音における誤りは、不正確な運動学習によるものです。調音エラーは高機能自閉症の約3分の1で報告されており、「s」と「r」の音を出すことが困難である[15]。Shriburgら[26]は、発話エラーは青年期や成人期まで続き、持続するようであると主張している。高機能自閉症とアスペルガー症候群では、より多くの割合で残存する発話ミスがある。

Clelandら[9]はASD被験者の約12%の高位音韻発話誤り、41%の軽度発話誤りを報告している。しかし、Rapinら[10]はASD被験者の24%の高位音韻誤り、76%の境界表現的音韻誤りを実証している。Rapin研究の重要な観察点は、著者らが先行研究で言及した言語性児のみと主張したように、ASDの学齢児に軽度の音韻エラーが存在するという先行仮説と異なることである。また、本研究の限界は、対照を用いないため、ASD児が実際に犯した誤りを分析することが困難であることである。音韻論的誤りは、表現文の構築の困難さと流暢でない発話である。

運動-言語障害に関する2つの前向き研究があり、多くの自閉症者が粗大運動、巧緻運動、口腔運動スキルの低下を含む実質的な運動障害を経験し、口腔運動動作の異常模倣は、家庭や学校における日常機能の障害を含む言語および運動発達に広く影響を及ぼすことが報告されている。

運動-音声障害には2つのサブタイプがある：(1)CAS：音声機構の筋肉制御の困難による音声生成の障害である。(2)韻律：ストレス、ピッチ、速度、イントネーション、ラウドネスの使用を含む音声の超格差的特徴のタイプMSDである[11,27]。[これらの特徴は、言語情報の文法的、語用論的、感情的意味を付加することによってコミュニケーションを強化する[4]。CASは通常ASD児に関連するが有病率は非常に低く、韻律は思春期および成人のASD話者の障害である[11,27]。

韻律とは、ストレス、ピッチ、イントネーション、ラウドネスに関連した音声表現の特徴である。韻律は、言語情報に文法的、語用論的、感情的な意味を加えることでコミュニケーションを希薄にする。図3は、韻律のさまざまな特徴の普及率を示している。CASと韻律を評価した研究は、Shriburgらを含めて全部で6件である。Paul ら[27] Shriburg ら[26] Diehl ら[28]の 3 つの研究は、青年と成人を対象に行われた。Paulら[27]の研究は、ASDの成人男性話者を対象とした前向き研究である。残りの3つの研究は、ASD児を対象に行われたMcAlpineら[29] Nadig and Shaw,[30]and McCannら[31]である。これらの研究から得られた重要な知見は、ASD話者がコミュニケーション上意味のある単語やフレーズを作る際にストレスを感じるようになることを示している。ASD話者は、残存する調音歪みエラーを高い割合で示す。ASD児は、高音、高頻度ストレス母音、繰り返される言葉よりも自発的な言葉の割合が高く、話し言葉の誤認、韻律能力の低さが見られる。Chenauskyらによる無作為化臨床試験[32]では、最小言語ASD参加者の音声反復療法（SRT：音-運動マッピングを促進するリズミカルな手拍子）と比較して、聴覚運動マッピング訓練（AMMT：音声療法手法）が発話結果の改善を示したことが経験されています。さらに著者らは、年齢が治療効果を予測するものではないとしている。年少児は年長児に比べ、言語学習能力、共同注意力、長時間の教育的活動に耐える能力を潜在的に持っている。

最近、Chenauskyら[33]は、54人の低言語・最小言語ASD者（年齢：4.4〜18歳）の運動音声不随を調べました。その結果、時候性発話、無言性発話、無秩序性発話を経験する人はごく少数であることが観察されました。しかし、著者らは、言語および音声生成能力に関して、54人のASD参加者の間にかなりの異質性があると主張した。さらに、ASDの被験者の感覚プロファイルに沿った治療が必要であることも示唆された。また、選択した療法が有効でない場合は、言語聴覚以外の療法を選択し、その有効性を評価するために頻繁なフォローアップが必要であるとしている。同様に、Shriburgら[34]は、自閉症（n = 42）を含む複雑な神経発達障害（n = 346、平均年齢13.3歳）の被験者群について、言語運動遅延の有病率を調査しています。全対象者の約47.7%がMSDの基準を満たし、自閉症群では15.4%に言語運動遅滞がみられた。Namasivayamら[35]は、音声の口腔成分と喉頭成分の動態を記録しています。著者らは、SSDにおける発話エラーは、発話成分の分断、発話運動スキルが制限された未熟な発話運動システム、舌、口蓋、唇の物理的、生理的、機能的領域間の発話制限として生じる可能性があると主張しています。

摂食行動

ASD児は、定型発達児に比べ、摂食の問題が有意に多い。ASD児の摂食問題の推定有病率は90％と高い[33]。食物選択に関する主要な保護者調査では、食物の選択は口腔の感受性と行動に依存すると報告されている[36,37]。食物選択と食習慣は、全般的な感受性として、口腔感受性に大きく依存している。

ASD児や青年は、定型発達者と比較して食物恐怖症の割合が高く[38]、食べ慣れた食物を好み、食感のある食物や味の濃い食物を嫌う[39]。ASD児は食物拒否が多く、食物選択の制限や野菜の摂取量が少なく、嚥下障害がしばしば見られる[13]。実験的に食物把握期の筋層筋の作用は定型発達者に比べてかなり劣っているという有意差も認められた[40]。

口腔過敏症のASD児は、食物の選択の幅が狭く、しばしば "picky eater "と呼ばれることがある。ASD児は新しい食物を選択することに消極的で、何を選択するにしても、食物の種類、食感、一貫性、におい、食物の視覚、胃腸の問題などを基準にする[41]。 偏食の存在は幼いASD児に最も多く、食形態の選択に多くの制限を生じ、青年期まで及ぶこともある。一方、口腔過敏症の子どもは、食事中の音に気づかないこと（聴覚）、環境中の視覚的入力の変化（視覚）、強烈な味、すなわち、甘み、酸味、塩味、辛味を好み、渇望することにしばしば関連している[40]。甘い、酸っぱい、塩辛い、スパイシー、そして通常「調味料キッズ」（味覚）、強い環境臭にさえ気づかない（嗅覚）。口腔過敏症の子どもは食べ方が乱雑で、顔中に食べ物がついたり、食事の最後に口の中に食べ物のかけらを残したりする。歯が生える時期を過ぎると、過剰によだれが出る。おもちゃ、ペン、鉛筆の先、ガム、キャンディ、食べられないものなど、いつも何かを口に入れているように見える。 ASD児の摂食問題は、果物や野菜など様々な栄養食が不足しているため、栄養価に大きな影響を与え、ASD児の成長に影響を与える[42]。

結論と提言

ASD児・青年における言語障害と摂食行動に関する19の研究を調査した。その結果、ASD児は定型発達児と比較して、より多くの言語障害を経験していることが明らかとなった。ASDでは、調音障害、音韻障害、表出性言語障害、受容性言語障害が顕著であった。しかし、青年期では、軽度から中等度の韻律が見られる。ASDの発話ミスの多くは、口腔内の局所的な感覚運動障害、運動計画の不完全さ、口腔内の神経筋の協調性の低さに起因していることが明らかとなった。また，CASや小児構音障害など中枢性障害に関連した重大な発話障害を経験する被験者も限られていた。摂食行動に関しては、ASD患者は新しい食物を選択することが困難であったり、抵抗感があったりするため、しばしば "picky eaters "と呼ばれる。口腔内の感受性の範囲（過敏性、低感受性）が、食物選択の大きな要因であると考えられる。

このレビューでは、ASD患者の口腔内の感覚運動障害とその言語および摂食行動への影響が、口腔内の正確な刺激に注目される可能性があることを観察している。したがって、このレビューでは、言語感覚ツールを使用した口腔刺激の必要性が高いことを推奨しています。音声成分の調音面への刺激（調音エラー）や喉頭の空気通過の制御（音韻エラー）は、音声のトーン、ピッチ、ラウドネス（韻律）に対する筋肉の調整を強化し、発話に大きな影響を与える可能性があります。また、口腔刺激は、口腔組織の感覚要求を満たす（感覚探索）、あるいは感覚過敏を軽減し、摂食行動を制御する可能性があります。口唇口蓋裂やダウン症などの口腔運動障害を持つ被験者において、口腔刺激の治療的役割はすでに証明されています[44,45]。したがって、口腔刺激はASDの発話と摂食行動を改善するための単独療法として、あるいは言語療法の補助として作用する可能性があります。