反芻
反芻、過去・現在・未来
By:Jennie England, MA, BCBA James T. Chok, PhD, BCBA-D メルマーク
2015年4月1日 摂食障害、罰、治療 2156 0
https://autismspectrumnews.org/rumination-past-present-and-future/
反芻は、以前に摂取した食物を口の中に再摂取し、その食物を再咀嚼、再嚥下、排出することを特徴とする(Chial, Camilleri, Williams, Litzinger, and Perrault, 2003)。反芻は、典型的には乳幼児や発達障害のある人に観察されますが、青年、子供、正常な知能を持つ成人にも起こります(Chail, Camilleri, Williams, Litzinger, and Perrault, 2003)。入所施設で生活している重度の知的障害者の平均6〜10%が反芻を行っていると推定されています(Lang et al., 2011)。反芻行動を引き起こす可能性のある病状/診断がいくつかある。これには、胃食道逆流症、上部消化管運動障害(例えば、胃不全麻痺)、神経性過食症などがある(Chial, Camilleri, Williams, Litzinger, and Perrault, 2003)。長期間にわたって反芻を続けることによる医学的影響は、口臭から栄養失調、歯槽膿漏、体重減少にまで及びます(Chial, Camilleri, Williams, Litzinger and Perrault, 2003年)。医学的合併症に加えて、反芻行動がもたらすいくつかの社会的影響も確認されています。これには、身だしなみの乱れや悪臭が含まれますが、これらに限らず、社会的孤立や教育・職業機会の減少を招く可能性があります(Lang et al.)したがって、反芻行動に対する行動療法は、医学的介入(該当する場合)と合わせて評価することが重要です。
岩田ら(1982/1994)による治療前の行動の機能を決定することの重要性に関する画期的な論文以来、機能分析の使用は応用行動分析分野の基礎となる評価となりました。機能分析の結果、臨床家は、どのような環境条件が挑戦的行動を誘発し、どのような結果がそれを維持するかを決定することができる。機能分析は、攻撃性、自傷行為、器物損壊、そして最近では食物拒否や反芻などの行動に対して行われてきた。本稿の範囲ではありませんが、反芻の機能分析を行った結果、ほとんどの場合、反芻は自動的な強化子によって維持されていることが明らかになりました(Lyons, Rue, Luiselli, and DiGennaro, 2007; Wilder et al, 2009; Woods, Luiselli, and Tomasson, 2013)、これは反芻行動の強化子はしばしば行動自体によって作り出されていて社会的に媒介されないということを意味します。しかし、反芻行動の機能的強化子を決定するための機能分析の使用は限られており、この領域ではより多くの研究が必要である。
反芻行動の治療には、罰、代替行動の差動強化、他の行動の差動強化、競合品の提供、食事変数の操作など、いくつかの治療法が用いられてきました。肯定的な罰は、反応に続いて嫌悪的な刺激を提示し、その後に行動を減少させるもので、反芻を減少させるのに有効であるとされています。Sajwaj, Libet and Agra (1974) は、幼児の反芻の最初の兆候に無糖のレモンジュースを口に含ませることで、幼児の反芻を除去することができた。反芻がなくなると、体重増加、喃語、微笑、物に手を伸ばすようになり、社会的関心も高まった。反芻の減少をもたらしたもう一つの罰の方法は、Singh, Manning, and Angell (1982)によって報告されました。Singh, Manning, and Angell (1982)は、反芻行動をする双子に、リステリンを浸した歯ブラシで2分間歯を磨き、リステリンを浸したフェイスクロスで唇を拭くよう促した。その結果、反芻行動が減少し、定型的な行動や適切な行動が増加したことが確認されました。反芻の急速な減少と慢性的な反芻に関連する深刻な医学的・社会的懸念から、正罰は歴史的に反芻に対する適切な治療法として用いられてきた。しかし、今日では、反芻を減少させるために罰に基づく処置を開始する前に、他の行動の差異強化、競合品の使用、食事の変更、刺激への非競合的アクセスなど、より制限の少ない処置の有効性を臨床家が評価するようになってきている。
飲食物の非拘束的な提供は反芻行動を減少させることが示されている(Lyons, Rue, Luiselli, and DiGennaro, 2007)。しかし、これらの治療法が反芻のレベルを低く維持するためには、しばしば頻繁に提供する必要があり、これは介護者にとって非現実的であり、体重増加など、クライエントにとって望ましくない副作用をもたらすことがある。そのため、研究者たちは、自然環境の中で簡単に頻繁に提供できる治療法も評価しています。Rhine and Tarbox (2009)は、6歳児にチューインガムを非拘束的に与えることで、反芻行動を減少させました。Kliebert and Tiger (2011)は、昼食後に15秒ごとにリンゴジュースを与えることで、自動強化によって維持されていた反芻行動を減少させた。しかし、この結果は、15秒間のリンゴジュースへのアクセスセッションの直後に実施された無条件のジュースセッションの後では維持されなかった。同様に、Wilderら(2009)は、37歳の男性にアップルパイ風味のスプレーを10秒おきに噴霧することで、反芻を減少させました。このスプレーは、研究者たちが自己投与するように指導したもので、音声で合図を送るようにした。これらの治療法はいずれも有効であることがわかったが、これらの治療法を住宅や家庭で行うには1つの大きな限界がある。ジュースやフレーバースプレーは密なスケジュールで提供されるため、学校の日中や住宅の時間帯に実施することは困難であろう。しかし、個人が自分でアイテムを管理するように教えられるか、または反芻が一日中発生しない場合には、これらは実行可能な治療法かもしれない(Wilderら、2009)。
上記のような治療法の成功は限られており、またその方法も面倒なため、研究者たちは、反芻の減少をもたらす可能性のある先行因子の操作を始めている。研究者たちは、反芻行動をとる個人に対して、カロリー摂取と補食の効果を評価した。これらの先行要因の操作は、反芻を減少させる有望な結果を示している。1981年、Rast、Johnston、Drum、Conrinは、食物量の効果を系統的に評価した。研究者たちは、食事量を通常量から飽食量に操作した。飽食時、参加者は「ポテト、小麦クリーム、無味グリッツ、パン」を好きなだけ食べてもよいこととした。その結果、飽食部分を与えられた参加者は、反芻の期間と頻度が減少することがわかった。他の研究者も同様の結果を報告している(Johnston, Greene, Rawai, Vazin, and Winston, 1991)。Thibadeau, Blew, Reedy, and Luiselli (1999)は、食後1時間、白いパンを無制限に摂取できるようにした。著者らは、白パンが参加者の好物であり、デンプン含量が他の飽食ダイエットプログラムで使用されている食品と類似していたため、白パンを使用することを決定した。この方法で、反芻のレベルが有意に減少した。この結果は、研究終了後15ヶ月まで維持された。
今後の研究者および臨床医は、反芻に同様の影響を及ぼす可能性のあるさまざまな変数を評価する必要がある。これらの変数には、食物の種類(例えば、肉、デンプン、果物)、食物の質感(例えば、滑らかなものと歯ごたえのあるもの)、および食物の嗜好が含まれる。例えば、好みの食品を食べた後は、好みの食品でないものと比べて、その強化性(例えば、味、食感)にさらにアクセスするために反芻しやすくなる可能性がある。
反芻が症状として見られる医学的診断(例えば、胃食道逆流症)があるが、反芻の医学的根拠が明らかでない場合もある。このような場合、医学的な勧告と併用するか、あるいは主要な治療として行動的介入を行うことで、ルーミネーションを減少または除去するのに役立つことがある。初期の行動療法は罰の使用を重視していたが、最近の介入は強化および先行事象の修正を利用している。行動分析家は、継続的なデータ収集と、反芻に影響を及ぼす可能性のある変数の系統的な探索および分析に固執することから、反芻の治療において多くのことを提供することができる。
Jennie England, MA, BCBA, はメルマークの臨床ケースマネージャー、James T. Chok, PhD, BCBA-D, は臨床サービスディレクターです。詳細については、www.melmark.org をご覧ください。