自閉症スペクトラムの子どもたちと定型的な子どもたちにおける近点調査結果
自閉症スペクトラムの子どもたちと定型的な子どもたちにおける近点調査結果
レイチェル・アナスタシア・クルター（OD、MS、FAAO）、アネット・ベイド（OD、MSCVR、FAAO）、G・リン・ミッチェル（MAS、FAAO）、[...], そして
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8051934/#!po=81.7568
追加記事情報
意義
臨床医は、この集団に対する標準治療を確立することにより、自閉症スペクトラム障害（ASD）児の視覚問題の診断と管理を改善することができる。また、ASD患者全員における包括的な両眼視力評価の重要性が強調された。
目的
本研究の目的は、ASD児と定型発達（TD）児の近点・眼球運動検査所見を比較することと、ASD児の言語コミュニケーションレベルによる所見を比較することであった。
方法
9歳から17歳の児童と青年61名（ASD：34名、TD：27名）が、遠距離と近距離のフォリア検査、近距離輻輳点、近距離融合輻輳と発散、収容反応、Northeastern State University College of Optometry眼球運動検査などの眼科検査プロトコルに参加した。検査は屈折矯正によって完了した。ASD児の両親は、被験者の言語コミュニケーションレベル（非言語、短い単語を使う、言語）に関して情報を提供した。
結果
距離方向のフォリアは群間で有意差はなかった。近用フォリアはASD群より外斜位であった（差、2.8プリズムディオプター）。近点での輻輳の破断と回復の平均値は，ASD群ではそれぞれ7.0cmと8.02cm，TD群では2.19cmと3.99cmであった。近点発散と輻輳に有意差はなかった。自閉症スペクトラムの被験者では、立体視が有意に悪く（P < .0001）、Northeastern State University College of Optometry Oculomotor Testingでは、固視の低下、正確性と体力・能力の低下、頭部と体の動きの増加がみられた。単眼式推定法網膜内視鏡の結果は、ASDとTDの被験者間で有意差はなかった。ASDサブグループ（非言語、短い単語を使う、言語）間で、フォリア、近点輻輳、近点布置輻輳の有意差は観察されなかった。
結論
自閉スペクトラム症児は、輻輳点付近の後退、固視化不良、不正確なサッカード、不規則な追従、外斜視の姿勢を示しやすいという。これらの違いは、言語コミュニケーションレベルの報告に関係なく生じる。
図 
自閉症スペクトラムは、コミュニケーションと社会的相互作用の障害、および反復行動を特徴とする神経発達障害です。1 視力所見は、中枢神経系の一部として直接影響を受けることもあれば、症状に伴う行動によって視力検査結果が影響を受けるため、間接的にも影響を受けることがあります。自閉症スペクトラムの患者における視力所見の報告は着実に増えてきています。自閉症スペクトラム患者の臨床的な視力プロファイルを理解するためにはより多くの情報が必要であるが、両眼視、アコモデーション、眼球運動所見を説明する調査結果が出始めている。
現在得られている報告によると、自閉症スペクトラムの人は両眼視や収容力の状態にある可能性が高いことが示唆されている。斜視は自閉症スペクトラム障害者に多く見られると報告されており、その割合は10〜60％と推定されている2-5 Milneら3は、自閉症スペクトラム障害児では近点輻輳が後退していることを明らかにしたが、この研究には限界があった。被験者は、現在の屈折異常の矯正ではなく、習慣的な矯正をかけて検査を受けている。
自閉症スペクトラムの被験者の立体視に関する研究は限られている。自閉症スペクトラム障害児と定型発達児の立体視をFrisby stereotestを用いて比較したものがあるが、両群間に差はなかった。しかし、その限界は、正常な立体視の基準（120秒）が、より小さな差を検出する感度に欠けていた可能性があることである。3 自閉スペクトラム症児は、習慣的な矯正を行っても、収容障害と、それに伴う近見視力低下が顕著であることが示されている6。
自閉スペクトラム症患者は、随伴追従運動の異常や精度が変化する低速サッカードを含む眼球運動障害を示す傾向が強い。8 自閉スペクトラム症における眼球運動に関する28件の研究のメタアナリシスでは、サッカード変動障害、サッカード抑制困難、移動標的の追跡不良の証拠を発見した9。
Walkerら10は、自閉症スペクトラム障害者によく見られる併発障害である感覚処理障害における眼球運動能力について調査した。彼らは、Northeastern State University College of Optometryの眼球運動検査の結果を、感覚処理障害児と定型発達児で比較し、感覚処理障害児は、サッケードと追跡能力、精度、溢れる頭部と身体の動きについて眼球運動能力の低下を示すことを発見した。10 この研究には自閉症スペクトラム障害の子供も含まれていたが、そのデータは別に分析されていない。
現在のところ、自閉症スペクトラムの子どもたちの臨床的な近点検査の結果が、典型的な発達の子どもたちのそれと比較してどうであるかを報告したプロスペクティブな研究はない。眼科医は、自閉症スペクトラム障害者の視力のプロファイルを理解し、視力問題の診断と管理を改善し、自閉症スペクトラム障害患者の標準治療を確立するために、この情報を必要としている。
研究の目的
第一の目的は、自閉症スペクトラムの子どもの両眼視機能、眼球運動機能検査の臨床所見を、定型発達の同級生と比較することである。第二の目的は、自閉症スペクトラムのサブグループ間で、親の言語レベルの報告により、これらの所見を比較することであった。
方法
研究者は全員、研究期間中、ヘルシンキ宣言の教義に従った。各被験者の親または保護者（以後、親とする）は、書面によるインフォームドコンセントを行った。参加した各被験者は、プロトコールに従って同意のプロセスを完了した。Nova Southeastern UniversityのInstitutional Review Boardは、この研究を承認した。健康保険の相互運用性と説明責任に関する法律（Health Insurance Portability and Accountability Act）の認可を親から得た。
被験者の選択
募集および参加資格 対象者は9歳から17歳で、定型発達群または自閉症スペクトラム障害群の基準を満たした者である。被験者は、いくつかの会場で募集チラシを配布することで募集した。自閉症スペクトラム障害群については、マイアミ大学・ノバサウスイースタン大学自閉症関連障害センター電子ニュースレター、アメリカ自閉症協会ブロワード郡支部、デニースリスト（自閉症スペクトラム障害児の親のためのヤフーリストサーブ）、地元の治療センター、Autism Speaks Foundation主催のケネディ・クリーガー研究所とジョンズ・ホプキンス医学ボルチモアのインタラクティブ自閉症ネットワーク研究データベースの支援などによるものである。定型発達者と自閉症スペクトラム障害者は、ブロワード郡の公立学校、地元の私立学校、ノバサウスイースタン大学保健職業学部診療所、地域の健康フェアから募集された。親は研究責任者に連絡し、研究責任者は事前スクリーニングのためのインテークフォームを作成した。対象者が適格と思われる場合、保護者のみとの面談が予定された。
自閉症スペクトラムと定型発達グループの適格性の確認 自閉症スペクトラムの診断に精通した心理士が、自閉症スペクトラムの診断の有無と自閉症スペクトラムの状態に合致した症状に基づいて適格性とグループの状態を決定した。自閉症スペクトラムの診断を受け、その診断がDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revisionの基準で確認され、過去の評価のレビューとSocial Communication Questionnaireの症状に対する親の評価から判断された場合、子どもは自閉症スペクトラムグループに含まれた。自閉症スペクトラムの診断を受けたことがなく、自閉症スペクトラムに関連する障害の研究的証拠を示していない（すなわち、社会的コミュニケーション質問票のカットオフスコア9を超えない）子どもは、定型発達群に含まれることになった。
被験者の両親は、被験者の性別、人種、民族に関する情報を提供し、服用中の薬剤を確認した。自閉症スペクトラムの子どもの両親は、子どもの言語コミュニケーションレベルが、（1）非言語的／ほとんど言語的、（2）短い単語を使う／質問に部分的に答えられる、（3）言語的／流暢に話す／質問に完全に答えられる、と表現するのが最も適切であるかどうかを示した。
眼科受診
自閉スペクトラム症群または定型発達群の基準を満たした患者全員に、眼科受診のスケジュールを組んだ。眼科受診時には、いかなる処置も開始される前に、児童または青年とのアセントプロセスが実施された。眼科検査のプロトコールは、視覚、感覚、コミュニケーションのサポートを取り入れ、触覚の反抗を誘発しにくい検査を取り入れることによって、検査可能性を最大化するように設計された11。すべての被験者がこのプロトコルで眼科検査を受けた。
検査手順 総合的な眼科検査が終了すると、すべての被験者に屈折異常の矯正が行われた。患者のサイクロプレギー・レチノスコピー所見を試験基準と比較し、新規または更新された屈折矯正の適応を決定した（表（Table11））。
表1
表1
屈折異常の処方基準
すべての被験者は、両眼視機能、眼球運動機能検査が終了する前に、少なくとも4週間は矯正器具を装着していた。この検査は、サイクロプレンティック屈折と眼球の健康評価の前に完了した。総合的な眼科検査の結果、被験者の習慣的な矯正とサイクロプレギー・レチノスコピー所見を比較して有意差がないと判断された場合、検査は初診時に完了した。有意差が認められた場合、被験者は新しい屈折矯正を少なくとも4週間装用し、視力、収容、眼球運動検査を完了するために再来院した。
カバー/アンカバー（片側カバー）テスト、遠距離と近距離でのプリズム中和による交互カバーテスト、近点輻輳、Northeastern State University College of Optometry眼球運動テスト、近軸輻輳（破断と回復）、立体視、単眼推定法による網膜検査が行われた。近見での検査は40cmで実施した。近点輻輳と近陽性融合輻輳は3回実施し、その平均値を解析に用いた。テスト方法とテスト性については、以前に詳しく報告されている11。
遠方固定のカバーテストでは、20/30の孤立した文字または記号が使用された。近点固視、輻輳点固視、正・負旋律固視では、20/30の固視棒（542055; Good-Lite, Elgin, IL）を用い、Sloan文字またはLeaシンボルを呈示した。検者は、被験者が目標に注目していることを確認するための小さな追従運動を見ながら目標をわずかに右または左に移動させたり、目標を反転させて新しい画像を提示し、言葉による励ましで課題への注意を高めるなど、課題への注意を高めるための一般的なテクニックを用いた。
輻輳点付近では、定規の0点が患者の鼻梁と平行になるように定規を患者の体の正中線に当て、定規の0点が患者の鼻梁と平行になるように定規を持ち、定規の0点が患者の体の正中線と平行になるように定規の0点が患者の体の正中線に当てられた。検者は正中線上にターゲットを提示した。標準的な指示セットには、「ダブル」ターゲットと「シングル」ターゲットを示す視覚的デモンストレーションカードが添付されていた。検者は、融合が消失するのを確認するまで、固定ターゲットを被験者の方へ約1～2cm/秒で移動させた。この時点を輻輳の破断点付近とした。破断点から患者の鼻梁までの距離を1cm単位で測定した。その後、検者が融合の回復を確認するまで、ターゲットを被験者から遠ざけた。
近陽性および近陰性融合性輻輳は、1プリズム・ディオプターから45プリズム・ディオプターまでのプリズムを持つ水平プリズムバー（Gulden B-16 horizontal prism bar; Gulden Ophthalmics, Elkins Park, PA）を用い、ステップ（プリズムバー）輻輳法で計測した。被験者は「ここを見てください」と指示された。文字や絵がぼやけたり、2つに分かれたりしたら教えてください。でも、できるだけ目標は1つにしておいてください。途切れたら1つに見えるようにしなさい "と指示された。試験官は、「ぼやけた」「壊れた融合・二重」のターゲット出現を描いたビジュアルデモンストレーションカードを示した。検者は融合が途切れるかどうかを観察した。
立体視のテストでは、3種類の立体視テストを行い、最も難しいテストを最初に提示し、結果が得られない場合は簡単なテストに移行するというステップアプローチを取りました。まず、ランダムドット2ステレオテスト（100750; Good-Lite）を用いて立体視のテストを試みた。ランダムドット2ステレオテストに反応しない場合、ランダムドットEテスト（3700, Precision Vision, Woodstock, IL）を強制選択方式で実施した。ランダムドット2ステレオテストとランダムドットEテストのいずれにも反応しない場合，ラングステレオテスト1（Bernell, Mishawaka, IN）を用いてテストを試みた．ラングステレオテスト1では、患者は提示されたステレオターゲットの白黒写真をラングテストプレートに合わせることを許可された。
統計解析
すべての統計解析は、統計解析ソフトウェアバージョン9.3（Cary, NC）を用いて行われ、統計的有意性をP < .05と定義した。統計解析には、欠損のないすべての観察結果を使用した。比率の形式をとるデータについては、全体の差はχ2検定で評価し、個々のペア間の多重比較はマラスキュロ法で行った。区間尺度に関する定型発達群と自閉症スペクトラム障害群の差は、Student t検定で検定し、95％信頼区間を用いて報告した。Northeastern State University College of Optometryの尺度は序数であるため、Wilcoxon rank testを使用して、定型発達群と自閉症スペクトラム障害群の間の差異を検定した。同様に、自閉症スペクトラム障害のサブグループ間のNortheastern State University College of Optometry Oculomotor Test測定値の差を検定するために、クラスカル・ワリス検定が使用された。各自閉症スペクトラム障害サブグループの被験者数が少ないため、PASS 2020（NCSS Statistical Software, Kaysville, UT）を用いて、α水準を0.05、両側仮説を仮定して、ポストホック検出力分析を完了させた。群間効果量を0.75と仮定した場合、3つのサブグループのすべてのオムニバス比較において、研究検出力は80％以上であった。当然のことながら、非言語の自閉症スペクトラム障害被験者と短い単語を使ってコミュニケーションをとる被験者の一対比較で観察できる効果量は1.5とはるかに高い（大きな効果）。
結果
2010年8月から2012年6月にかけて、61名の被験者（自閉症スペクトラム24名、定型発達27名）が登録されました。
自閉症スペクトラム障害11.7±2.8歳、典型的発達障害11.2±2.5歳（P = 0.54）。性別の分布は、各群で同様であった（P = 0.53）：自閉症スペクトラム障害、男性58.8％；典型的な発達障害、男性66.7％。自閉症スペクトラム障害者は薬を服用している傾向が強かったが、群間差は統計的有意差の基準を満たさなかった（P = 0.06）。自閉症スペクトラム障害群の50％が少なくとも1つの薬を服用していると報告したのに対し、典型的な発達障害群では26％のみであった。
自閉症スペクトラム患者のスピーチコミュニケーションレベルに関する保護者の報告
自閉症スペクトラムの患者において、言語コミュニケーションレベルに関する親の報告は、23.5%（n=8）が非言語的/最小限の言語的であり、26.5%（n=9）が短い言葉を使い、少なくとも部分的に質問に答えることができ、50%（n=17）が言語的で流暢に話し、質問に答えることができたということを示した。
両眼視機能
フォリア 距離フォリアは方向（P = 0.54）および大きさ（P = 0.56）により違いはなかった。驚くにはあたらないが、両群とも正視派の割合が最も多く、定型発達群では63％、自閉スペクトラム症群では74％であった。各群の参加者の約15％が食道性であった。自閉症スペクトラムの被験者の12％が外斜位（1〜8プリズム・ディオプターの範囲）であったのに対し、距離における外斜位（1プリズム・ディオプター）は、典型的な発達の被験者の22％で観察された。自閉症スペクトラム障害のサブグループ（言語性、n＝17；短語性、n＝9；非言語性、n＝8）では、距離におけるフォリアの方向（P＝0.72）および大きさ（P＝0.87）に差はなかった。各サブグループにおいて、ほとんどの被験者が正立性であり、非言語者の88％、短語使用者の78％、言語性自閉症スペクトラム障害被験者の65％に及んでいた。
自閉症スペクトラムの被験者の半数強が近距離で外斜位であったのに対し、定型発達の被験者では60%近くが内斜位であった（P = 0.06）。実際、自閉症スペクトラムの被験者の45％が4プリズムディオプター以上の外斜位を測定されたのに対し、典型的な発達の被験者では15％に過ぎなかった。逆に、定型発達者の18％が4プリズム・ディオプター以上の内耳性であった（最大8プリズム・ディオプターの内耳性）のに対し、自閉症スペクトラムの被験者にはその程度の内耳性を示すものはなかった。このような分布の違いは、近点フォリアの大きさに統計的に有意な差をもたらすことは当然である（P = 0.005）。近点フォリアの平均値は、自閉症スペクトラムの被験者では2.12 exo (4.1) であったのに対し、典型的な発達の被験者では0.70 eso (3.1) であった。距離と同様、近用phoriaの方向（P = 0.22）および大きさ（P = 0.45）は、自閉症スペクトラム障害のサブグループ間で差はなかった。有意ではなかったが、短い単語を使う人は、非言語的な人（38％）、言語的な人（47％）に比べて、近距離で外斜視になる傾向がはるかに強かった（78％）。非言語性自閉症スペクトラム障害者8名は、exophoria、orthophoria、esophoriaの間でほぼ均等に分散していた。言語性自閉症スペクトラムの被験者では、食道球症の割合が最も高かった（41%）。
輻輳点付近 表2,2に示すように、自閉症スペクトラムの被験者（平均7.01cm）は、定型発達の被験者（平均2.19、P < .0001）と比較して輻輳点付近の切れ目が減少していた。自閉症スペクトラムの被験者も、典型的な発達の被験者（平均、3.99；P = 0.006）と比較して、融合の回復の減少を示した（平均、8.02センチメートル）。自閉症スペクトラム障害のサブグループでは，輻輳点付近の破断（P = 0.11）および回復（P = 0.61）に差は認められなかった．
表2
表2
ASD児とTD児の近見視機能検査による所見
近用指差 自閉スペクトラム症と定型発達者は、近用指差のいずれの指標にも差がなかった（表（Table2）.2）。平均的な負の屈折破断と回復の測定値はほぼ同じで、群間差はそれぞれ0.19と-0.074プリズムディオプターであった。正孔性輻輳では、より大きな差が見られたが有意ではなかった。自閉症スペクトラム障害群の破断および回復の平均値は、定型発達群の値よりそれぞれ-3.82プリズム・ディオプター（95％信頼区間、-8.10〜0.45）および-2.81プリズム・ディオプター（95％信頼区間、-6.55〜0.94）小さかった。
自閉症スペクトラム障害のサブグループ（言語性，n=17；短語性，n=9；非言語性，n=8）では，負の融合性vergence break（P = .89）および回復（P = .96）に差はなかった．肯定的な輻輳の断ち切り（P = 0.39）と回復（P = 0.91）についても同様であった。
立体視 定型発達者は全員、ランダムドット2立体視テストを行うことができた。33名の自閉症スペクトラムの被験者のうち、30名はランダムドット2立体視検査を終了した。ランダム・ドット2検査を完了できなかった3名の自閉症スペクトラムの被験者は、立体視の測定感度が低い代替立体視検査を完了した。自閉症スペクトラムの被験者2名は、ラングステレオテストIを実施し、最も細かい立体視の測定は550秒であった。自閉症スペクトラムの被験者1名がランダムドットEを50cmの試験距離で実施したところ、504秒の視差に相当した。自閉症スペクトラムの被験者は、ランダムドット2立体視テストで測定された立体視が有意に悪かった（P = 0.001）。検査対象者のうち、定型発達者27名中2名が、自閉症スペクトラム障害者30名中20名と比較して、63秒と同等かそれ以下の立体視を示した。
眼球運動
固定 自閉症スペクトラムの子どもは、典型的な発達の被験者と比較して、少なくとも10秒間固定を維持する可能性が有意に低かった（P = 0.05）。定型発達者のうち、96.3％が固視を維持できたのに対し、自閉症スペクトラム障害者は78.8％であった（図（Fig.1）.1）。自閉症スペクトラム障害のサブグループのうち、少なくとも10秒間固視を維持する能力は、非言語的な被験者や短答式の被験者では、言語的な自閉症スペクトラム障害の被験者より劣っていた（P = 0.01）。非言語的な被験者の63％、短答式で回答した被験者の55.6％は、言語的な自閉症スペクトラム障害の被験者と比較して、固視を維持することができた。
図1
図1
固定力テストの結果-TDと自閉症スペクトラム障害被験者、および自閉症スペクトラム障害サブグループ間。TD＝典型的な発達。
サッカード眼球運動 自閉症スペクトラム障害の被験者は、典型的な発達の被験者と比較して、サッカードの正確さが低く（P < .001）、スタミナや能力が低く（P < .0001）、頭部や身体の代償運動が多く（P < .0001）示されることがわかった。定型発達者27名全員が5往復できたのに対し、自閉症スペクトラム障害者33名では60.6％であった（図（2A）.2A）。逆に、自閉症スペクトラムの被験者の21.2%は2往復することができなかった。自閉症スペクトラムの被験者の3分の1強に、精度の著しいオーバーシュートまたはアンダーシュートが観察されたが、定型発達の被験者ではオーバーシュートまたはアンダーシュートが観察されなかった（図（Fig.2B）.2B）。頭部や身体の代償運動についても同様の所見が観察された（Fig.（Fig.2C）.2C）。大〜中程度の動きが自閉症スペクトラム障害群の37.5%で観察されたのに対し、定型発達者では3.7%に過ぎなかった。
図2
図2
Northeastern State University College of Optometry Saccades and Pursuits Test Results-TD and autism spectrum disorder subjects:(A）サッケイド能力、（B）サッケイドの正確さ、（C）サッケイドの頭と体の動き、（D）追求能力、（E）追求...。
Northeastern State University College of Optometryの眼球運動検査による能力（P = .002）、精度（P = .01）、頭体運動（P = .02）のサッカード測定は、自閉症スペクトラム障害のサブグループ間で有意差があった（表（Table3）.3）。言語性自閉症スペクトラムの被験者は、他の2つのサブグループのいずれかと比較すると、より大きなスタミナを示した。言語性障害児の88.2％が5往復したのに対し、短語性障害児ではその約半数の44.4％、非言語性自閉症スペクトラム障害児では14.3％がその能力を示した。少なくとも中程度のオーバーシュートまたはアンダーシュートは、非言語性自閉症スペクトラム障害対象者が言語性自閉症スペクトラム障害対象者の4倍近く（85.7％対23.5％）、短い言葉を使う自閉症スペクトラム障害対象者（66.6％）よりも30％近く多く観察されました。非言語性自閉症スペクトラム障害者（57.1%）と短い単語しか使わない自閉症スペクトラム障害者（44.4%）は、言語性自閉症スペクトラム障害者（11.8%）と比較して、頭や体の代償運動がより多く見られた。
表3
表3
NSUCO眼球運動検査における各カテゴリーの割合（ASDサブグループ別
追求の眼球運動
自閉症スペクトラムの被験者は、典型的な発達の被験者よりも、追求の正確さが低く（P < .0001）、スタミナや能力が低く（P < .0001）、頭や体の代償運動が多く（P < .0001）、東北州立大学眼鏡学校の追求テストでも、追求を示しました。定型発達者27名全員が5往復できたのに対し、自閉症スペクトラム障害者では3分の1であった（図（Fig.2C）.2C）。逆に、自閉症スペクトラムの被験者の半数以上（54.5％）は、3往復以上することができなかった。自閉症スペクトラムの被験者では、30.3%でオーバーシュートまたはアンダーシュートの重大な不正確さが観察されたが、定型発達の被験者ではオーバーシュートまたはアンダーシュートは観察されなかった（図（Fig.2D）.2D）。頭や体の大きな動きや中程度の動きは、自閉症スペクトラム障害群では48.4%で観察されたのに対し、定型発達者では3.7%しか観察されなかった（Fig.（Fig.22J））。
サッカードと同様に、追従テストの成績も自閉症スペクトラム障害のサブグループ間で有意に異なっていた。非言語的な被験者と短い言葉を使う被験者は、言語的な自閉症スペクトラム障害の被験者よりもスタミナが少なく（P < .0001）、正確さが低く（P < .001）、頭や体の動きが大きかった（P = .002）。言語性自閉症スペクトラム被験者の80％以上が2回転できたのに対し、非言語性被験者の71.4％、短い言葉でコミュニケーションする自閉症スペクトラム被験者の66.6％は2分の1回転以上できなかった。非言語性自閉症スペクトラムの被験者全員と、短い言葉でコミュニケーションをとる自閉症スペクトラムの被験者の88.9％が、少なくとも5回の再固定をしなければならなかったのに対し、言語性自閉症スペクトラムの被験者では41.2％にすぎなかった。また、言語性障害者の半数以上（58.9％）が課題中に手や体の動きを全く、あるいはわずか（50％未満）しか示さなかったのに対し、他の自閉症スペクトラム障害者はすべて、少なくともわずかな動きを50％以上示していた。
適応反応
単眼式推定法網膜鏡で測定した適応反応は、自閉症スペクトラム障害群と定型発達群の間で有意な差はなかった（表（Table2）.2）。右目の単眼式推定法レチノスコピー反応の平均値は、定型発達群では＋0.35D（0.24）、自閉症スペクトラム障害群では＋0.27D（0.46）であった。左眼の所見でも同様の結果が得られた。自閉症スペクトラムの被験者1名は、単眼式推定法網膜鏡で+1.50 D sphereという高い収容遅れを示し、それに伴う近用視力の低下が見られた。
有害事象
本試験において、有害事象は報告されていません。
考察
本研究の結果は、自閉症スペクトラムの子どもたちの臨床的な視覚プロファイルについて、さらなる詳細を示すものである。正確なアコモデーション、輻輳、眼球運動のスキルはすべて、読み書き、コンピュータやパーソナルデバイスでの作業など、多くの学問的および治療的なタスクに必要とされるものである。本研究は前向き研究であり、年齢と性別が類似した対照群と所見を比較した。私たちの自閉症スペクトラムの研究対象者は、一般的な自閉症スペクトラムの研究対象者よりも女性が多く含まれています。本研究のサンプルは、文献にあまり登場しない女性の自閉症スペクトラム障害児に関するより多くのデータを提供するものである。視力検査は、被験者が習慣的ではなく、現在使用している屈折矯正器具を装着して行ったので、交絡因子としての未矯正の屈折誤差を制御することができた。本調査にはいくつかの限界があり、今後の調査によって明らかにされるべき問題がある。
研究の限界
研究デザインに関連するいくつかの限界がある。非ランダム化サンプリングは、費用対効果が高く、効率的で、実施も簡単であり、特に調査の予備段階で貴重な情報を提供するため、使用された。しかし、母集団全体への一般化可能性に限界があり、潜在的なバイアスが介在する可能性があるなど、複数の欠点がある。検査者は、観察されたコミュニケーションや社会的相互作用の能力から、被験者が定型発達群なのか自閉症スペクトラム障害群なのか、仮面せずに検査した。グループのマッチングは、知能指数のような標準化された測定値ではなく、年齢で行われた。知能指数によるマッチングは、従来のテストでは自閉症スペクトラムの低機能者を過小評価することが知られているため、除外される可能性がある。12 このアプローチは、患者が治療を受ける際に知能指数のスコアを提供することがほとんどない臨床表現と一致する。実際、このような子どもたちの管理は、通常、年齢、学年、性別による比較が中心となっている。
自閉症スペクトラムをサブグループに分ける際、研究者たちは能力尺度得点の代わりに、言語レベルの親の報告を用いた。能力尺度得点は一貫性、妥当性、解釈の一致をもたらすが、自閉症スペクトラムの集団のサブグループ化に用いられるアプローチのひとつに過ぎない。また、研究者は、自閉症の重症度、感覚プロファイル、遺伝的タイプ、併発する医学的状態の存在、表現型の提示、神経解剖学的構造、特別教育ニーズのサポートのレベルなどのスコアに基づいて被験者を分類している13-16。最終的には、世界共通の分類体系が作られるかもしれない。その間、研究者は臨床研究結果を伝える必要がある。親による言語レベルの報告は、不完全ではあるが、臨床医に情報を伝えるためのシンプルで効率的、かつ実用的な方法である。親の報告は、解釈の一貫性と一致性、妥当性には限界があるかもしれないが、自閉症スペクトラムの子どもの親は、一般的に子どもの言語能力について信頼できる報告者であるという証拠がいくつかある17。
交絡因子
自閉症スペクトラムの子どもたちの視力の調査は、社会性とコミュニケーションの欠如が症状の中核にあるため、ユニークな課題に直面している。近点フォリア、近点輻輳点ブレーク＆リカバリー、立体視、眼球運動所見における自閉症スペクトラム障害群と定型発達群の違いは、努力、疲労、動機、注意、散漫、認識の違い、感覚の問題（特に顔の近くのものを好まない自閉症スペクトラム児）など視覚以外の要因に起因すると思われる。典型的な発達障害児も努力、注意力散漫、意欲に違いが見られる。確かに、定型発達の子どもは、指示に従うことができるかもしれません。しかし、自閉症スペクトラムの子どもは、指示に従うことがより困難であるという事実は、得られた視覚所見を否定するものではない。11 注意と感覚の問題は自閉症スペクトラムの一部である かもしれないが、視覚の併存を理解する必要がある。
自閉症スペクトラムは神経疾患であり、注意欠陥、認知障害、食物不耐性、アレルギーなどの併存疾患が多く、これらはすべて遺伝的要素を含んでいます。同様に、両眼視や収容力の状態も、神経筋のフィードバックシステムの違いから生じます。この研究で臨床的に測定された両眼視機能障害、眼球運動障害、収容障害は、行動学的なものと同様に生物学的なものである可能性が高い。自閉症スペクトラム障害児の注意欠陥について、自閉症スペクトラム障害に関連する行動だからといって診断を怠らないように、検眼医は両眼視、収容力、眼球運動の状態を診断することを怠るべきではないのである。私たちは、相関関係が因果関係と一致しないことを認めます。
これらの違いの根本的な原因を考える上で、薬物は交絡因子となります。定型発達者のうち、複視に関連する薬や収容反応に影響を与えることが知られている薬を服用している者はいなかった。自閉症スペクトラムの参加者のうち、3人が複視が副作用となる可能性のある薬を服用し、3人が収容反応に影響を与える可能性のある薬を服用していた。
両眼視、眼球運動、眼圧所見の解釈について
Milneら3名と同様に、自閉症スペクトラムの子どもたちは、現在の屈折矯正を通して診察・検査した場合でも、定型発達の子どもたちに比べて近点収束が後退していることがわかった。輻輳点近傍の構成要素である切れ目と回復は関連しているので、これらの被験者が輻輳点近傍の切れ目の後退を示し、近点回復も後退していることは一貫している。Milneら3人の知見とは対照的に、近点輻輳は自閉症スペクトラム障害児と定型発達児で有意な差はなく、自閉症スペクトラム障害のサブグループ間でも差はないことが判明した。この結果は、2つの研究間で融合性収差の測定方法が異なるためであると考えられる。Milneら3は33cmの検査距離を用いたが、我々は40cmの検眼距離を用いた。また、Milneら3 のプロトコールでは、被験者がプリズムバーによる検査に十分な時間注意を持続できない場合、輻輳反射の有無を検査するために20プリズムのディオプタープリズム1個を使用した。その結果、この方法で検査した4人の被験者のうち、正常な輻輳反応を示した者はいなかった。この手法にはいくつかの重大な限界がある。20プリズムのディオプターベースアウトテストは標準化されたテストではないため、標準的なデータを得ることができない。また、従来の視力測定による融合性輻輳検査とは異なり、融合性要求量を徐々に増加させるものである。Milneら3は、定型発達者のうち、このような方法で検査を行った者はいなかったと報告している。この方法によって、自閉症スペクトラム障害群と定型発達群との間でプリズム型融着の結果が偏った可能性がある。我々は、カバーテストによって測定された近点フォリアが、自閉症スペクトラム障害児では有意に外斜位で大きくなることを報告したが、これは他では報告されていないことである。
単眼式推定法網膜鏡で測定した収容反応には、自閉症スペクトラム障害児と定型発達児の間に有意差は見られなかった。この結果は、Ulster-Cardiff Accommodation Cubeを用いたmodified Nott retinoscopyで自閉症スペクトラム障害児においてより有意な遅れを認めたAnketellら6と異なるものである。単眼式推定法とNott網膜鏡検査による収容反応の比較は、まだ未解決である。Nguyenら18は7歳から16歳の小児26人を対象に、Casser LockeとSomers19は健常成人10人を対象に、それぞれ差を認めなかった。 del Pilar Cachoら20は若年成人50人を対象に単眼式推定法による網膜検査で遅れが大きくなったことを認めた。あるいは、これらの知見は、単眼式推定法レチノスコピーは遅れを測定するものではなく、眼の収差を考慮した近用での最良の焦点を測定するものであるというThibosら21の考えと一致するものであった。単眼式推定法網膜内視鏡は、自閉症スペクトラム障害者集団の収容反応を評価するには、十分な感度を有していない可能性がある。
眼球運動の違いは、自閉症の文献でよく立証されています。主に高機能自閉症スペクトラム障害者の眼球運動に関する何十もの実験室研究を鑑みれば、それが存在しないことを否定するのは難しいだろう。一般的な臨床的な眼球運動検査所見は報告されていない。発達性眼球運動テストやKing-Devickテストを含む視覚-言語テストとは異なり，Northeastern State University College of Optometry Oculomotor batteryは最小限の言語しか必要としない。患者は何も言わなくてよいのです。指示はシンプルで最小限のものです。比較的短時間で終了し、ゴーグルや器具を装着する必要がなく、5歳から14歳の子供を対象にした臨床検査として、一般的に使用され、利用可能な検査である。著者らは、認知や注意も結果に影響を与える可能性があることを認めている。
臨床的意義
輻輳能力、アコモデーション能力の低下、眼球運動精度の不正確さは、症状や近点課題遂行能力の低下と関連している可能性があります。Cohenらは22、眼精疲労の症状スコアと輻輳の近点に相関があることを発見した。視覚的不快感23-25、眼精疲労26,27、視覚的ストレス22,30などの症状は、近点活動を不快にし、困難なものにします。症状のある子どもは、近点タスクを完了できなかったり、これらのタスクを完全に回避することを選択する場合があります31。
この研究では、症状の定量化は行っていない。自閉症スペクトラムの子どもは輻輳と眼球運動障害を持つ可能性が高いが、どの程度症状があるのかを判断するのは難しいかもしれない。Badeら32は、輻輳不全の兆候の重症度は、神経症状児の症状の重症度と相関がないことを明らかにした。自閉症スペクトラムの小児患者は、必ずしも症状を訴えることができないため、症状の重症度を測る別の尺度が必要であろう。親、教師、セラピストなどの他者が提供する観察結果や構造化されたチェックリストに依存した測定が考えられる。また、自閉症スペクトラム患者の近点タスクパフォーマンスの構造化された分析も有用であろう。
レンズ、視力治療/視力眼鏡、神経リハビリテーションなどの治療に関しては、研究結果は複数の方法で解釈される可能性があります。自閉症スペクトラムの子どもは、近見作業を妨げる一次的な視力問題を抱えている可能性がある。この状態を治療すれば、視力と近見で行う作業の両方が改善される可能性があります。もうひとつの説明は、これらの子供たちが自閉症の症状の他の側面から近見作業を避けているということである。視力障害を治療しても、視力は改善しても、機能的な向上は望めないかもしれない。3つ目の説明は、自閉症と視力の問題が併発していることである。視力問題の治療は視力の改善にはつながらないかもしれないし、機能的な学力向上にはつながらないかもしれない。これらの患者を管理する臨床医は、治療に着手する前に両親と率直に話し合う必要がある。
自閉症スペクトラムの子どもたちは、その重症度や機能レベルが大きく異なりますが、全員が社会で完全に自立して機能できるような教育や治療的介入から利益を得ます。これらの介入は、学業的な能力を対象とするだけでなく、コミュニケーション、社会的相互作用、生活技能、行動、選択、および職業分野の能力を開発するものである。介入は通常、学際的な性質を持ち、ケアの調整を必要とします。認知や言語によるコミュニケーション能力にかかわらず，自閉症スペクトラムの子どもたちは，正確な調節，輻輳，眼球運動のスキルを必要とする多くの課題をこなすことが求められる。読み書きや算数に加え、ノートパソコン、タブレット、スマートフォン、その他の支援技術機器を使用して作業をすることも少なくありません。職業訓練プログラムでは、絵のスケジュール、ラベルの読み取り、段階的なチェックリストなど、ほぼ詳細な目標を処理することが要求されます。その他のプログラムでは、食品や衣類のラベルを読む、ボタンやファスナーを留める、計量カップやスプーンを読む、食品の価格やラベルを解釈して買い物をする、電子レンジなどの台所用品を操作するなど、生活機能スキルに的を絞って、ポイントに近いタスクを行います。
輻輳と眼球運動機能の低下という所見があり、少なくとも症状のある子供に対しては、検眼医は教師、両親、セラピスト、家庭教師に、その患者の特定の所見によく関連する徴候や症状を教育する必要があります。その症状が学業成績や治療の進捗に影響を及ぼす可能性があるかどうかを、共同で話し合うことで判断することができる。適応策を特定し、子供の教師、セラピスト、家庭教師、および個別教育プログラムチームと話し合う必要があります。
輻輳の減少に対するアコモデーションには、以下のようなものが考えられます。
ニアポイントでの作業を継続する際に、視覚的な休憩を取ることができるようにする。
学習教材がページ上に十分なスペースがあり、よく整理されていることを確認する。
時間制限のあるテストでは、時間を延長する。
ラインガイド、しおりなどを使って場所を確認しながら読む。
板書されたメモや情報のコピーを受け取る。
輻輳力の低下による複視が報告された場合、またはその疑いがある場合、臨床医は両親、教師、セラピストに複視がどのように視覚に影響を与えるか、そしてなぜ目を覆う、横を向く、目を塞ぐなどの代償が許されるのかを教育する必要があります。
眼球運動障害に対するアコモデーションには、以下のようなものがあります。
読書、板書、スキャントロンの記入など、正確な読書眼球運動を持続する必要がある作業には、時間を延長する。
読書の際に、指や定規を使って印刷物の線に沿うことができるようにする。
生徒がスムーズに追跡できるように、ガイドリーダーやラインガイドを使用できるようにする。
教室の前に提示された資料の机上コピーを提供する。
生徒がテスト用紙に直接答えられるようにし、答えを別のテスト用紙に移したり、スキャントロンシートの空欄を埋めたりする必要がないようにします。
説明的な文章ではなく、リストや箇条書きのポイントを使用する。
結論
要約すると、本研究は、自閉症スペクトラム障害児の臨床的近点視力所見に関する知見を拡張するものである。自閉症スペクトラム障害児は、近点輻輳断と回復が有意に後退しており、また、東北州立大学視力検査におけるサッケイドと追跡の成績で固視、精度、体力が悪く、体や頭の代償運動が増加した。単眼式推定法網膜内視鏡は、自閉症スペクトラム障害児の収容力の遅れを測定するための比較的感度の低い検査である可能性がある。輻輳と眼球運動の能力の低さが症状のレベルの上昇と関連しているかどうかを判断するために、さらなる研究が必要である。輻輳と眼球運動能力の低下の管理は，教育者，セラピスト，家庭教師，その他のケア提供者からなる自閉症スペクトラム障害児の集学的チームと連携して行う必要がある。
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