発達障害論文紹介ブログ

発達障害に関する論文を読んだ内容や感想、直訳を書いてます。

ADHDの子どもに対する微細運動トレーニングはどの程度有効か？

ADHDの子どもに対する微細運動トレーニングはどの程度有効か？スコーピングレビュー

ミリアム・レロン、アンニナ・ジセット、［...］、フランク・ウィーバー

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8567617/#!po=34.2742

論文情報追加

関連データ

補足資料
データ提供に関する声明
概要

背景

ADHDの子どもの多くに運動機能の低下が認められる。特に微細運動障害は、患児の学業不振、自尊心の低下、フラストレーションの原因になることがある。これらの遠大な結果にもかかわらず、ADHDの集団において微細運動障害は広く未治療のままである。このレビューの目的は、ADHDの子どもの微細運動障害を改善するための既存のトレーニングプログラムに関するエビデンスを体系的にマッピングし、その有効性を評価することであった。

方法

スクーピングレビューは PRISMA-ScR ガイドラインに従った。2020年3月，PsycINFO，MEDLINE（PubMed），Web of Science，Google Scholar，The Cochrane Database of Systematic Reviewsを対象にエビデンスの検索を行った。適格基準およびデータチャートプロセスは，研究デザインによって補完されたPICOフレームワークに従った。調査対象者は、ADHDの正式な診断（いずれかのサブタイプ）、またはADHDの症状が上昇した4歳から12歳の子どもで、投薬中と非投薬中の両方であった。微細運動技能の改善を目的とする、微細運動要素を有する、または微細運動の改善を副次的な結果とするすべての訓練介入について適格性を評価した；比較対象は特定しなかった。

結果

最終報告書には、観察研究、実験研究、レビューからなる12件の論文が含まれた。オフラインとオンラインまたは仮想のトレーニング介入が報告され、多くの場合、身体活動を伴い、自宅でのトレーニングセッションによって補完された。トレーニングプログラムの長さと強度は様々であったが、一般的には数週間で、週に1回または複数回のトレーニングセッションが行われた。回以上のセッションを含むすべての介入は、ADHDの子どもの手先の運動不足の治療に有効であり、さらに幅広い肯定的な結果をもたらした。その効果は、フォローアップでも維持することができた。

結論

ADHDの子どもにおける微細運動トレーニングは非常に効果的であり、特定の微細運動および認知トレーニングの要素、何らかの身体活動、フィードバック機構、またはマルチモーダル治療などの複数のアプローチが成功する可能性がある。トレーニングプログラムは、ADHDの集団の特定の特徴に合わせて調整する必要があります。シリアスゲームを用いたmHealthアプローチは、その強い動機付けの要素から、この文脈で有望であると考えられます。

補足情報

オンライン版には、10.1186/s12887-021-02916-5で入手可能な補足資料が含まれています。

キーワードADHD、子ども、微細運動技能、手書き、図形運動技能、トレーニング、介入、mHealth
背景

注意欠陥多動性障害（ADHD）は、最も一般的に診断される神経発達障害のひとつで、有病率は世界で5～7％[1-3]、ドイツでは生涯有病率が4.8％[4]とされています。この疾患は、不注意、衝動性、多動性という3つの主要な症状によって特徴付けられ、それぞれが1人の個人で優勢であったり、組み合わせられたりします[5]。まだ診断基準にはなっていませんが、ADHDの子どもには運動機能の低下が非常によく見られ、30％から50％以上の人に見られます[6-9]。これらの運動障害はADHDの子どもの日常生活、学業成績、自尊心に深刻な影響を与えるにもかかわらず [7、9-11]、これまでほとんど注目されておらず、広く治療不足のままでした [7]。これまでの治療アプローチは、主症状に焦点を当てますが、通常は微細運動障害を無視します。今回のレビューの目的は、異なるトレーニングプログラムがADHDの子どもの微細運動技能に与える効果を評価することでした。

ADHDにおける運動不足

ADHDの子どもにおける運動障害の有病率は、測定方法にもよりますが、30～52％です[12, 13]。Pitcherら[14]は、ADHDの子どもの大多数が運動障害を抱えていることを明らかにした。

数多くの研究が、ADHDの子どもにおける手書き技能、運動制御、運動協調の低下、また運動プログラミングや運動の正確性の低下など、幅広い運動の欠陥を報告しており [6、9、15-19]、動作はしばしばぎくしゃくしたり流暢でないと表現される [15, 20]。運動速度や時間的構成も影響を受けているようであるが [8、15、19、21]、すべての研究がこの点で一致しているわけではなく、時にはADHDの子どもに見られる運動変動の増大が観察された違いに起因している [6、19] とも言われている。さらに、彼らは、バランス、身体スキーマ、空間構成に障害を示す [8, 22] 。一般的に、ADHDの子どもたちの運動発達は、神経症状のある同年代の子どもたちと比べて2年近く遅れており、異常であるようだ [8、17、21、22]。

総運動能力と微細運動能力の両方で欠陥が観察される[9, 16, 18, 20, 23, 24]。しかし，総体的運動能力と微細運動能力は，その根底にある行動プロセスにおいて異なるようであり [24] ，ADHDの子どもにおいては，微細運動能力と比較して総体的運動能力はまだ相対的に得意なようなので [25] ，このレビューでは後者に焦点を当てることにする。

ADHDの子どもにおける微細運動障害

多くの研究が、ADHDと微細運動障害との強い関連性を示しています[14, 24]。運動障害や微細運動の問題は，学業成績，スポーツ，遊び，自尊心など，日常生活での困難につながる [26-29] ．微細運動の問題を含む運動障害は，子どもの日常生活に強い影響を与え，子どもの人気や自尊心の予測因子として機能する [30]。これらの困難は子どもの発達に大きな影響を及ぼし、コミュニケーションの困難、社会的相互作用の阻害、運動活動の成績低下などにつながる可能性があります。

Medlineの定義によると、微細運動制御は「筋肉、骨、神経を協調させて、小さく正確な動きを生み出す」（Fine motor control, 2020）もので、「しばしば手書き困難として表現される」［23］とされています。いくつかの研究では，ADHDの子どもにおける運動障害は，すべての微細運動領域に影響し［8，22，31，32］，したがって，ほんの一部を挙げると，切る，手芸をする，絵を描くなどの幅広い生活スキルに影響を与えることが報告されている［33］。

Doyleら[25]によると、手書きはADHDの子どもにおいて最も機能不全な運動領域であるようです。微細運動技能を含む最も重要な日常生活活動の1つとして，手書きは以下のセクションで別途議論されることになる。

ADHD児の手書き文字と図形運動能力

ADHDの子どもには、手書き文字の欠損が非常によく見られます。小学校では，子どもたちは認知エネルギーのほとんどを，書くことのスペリングとグラフ運動の側面の管理に費やす [34] ．GuinetとKandelによる推定によると、子どもの学校生活の少なくとも50％は書く作業に費やされている [35] 。ADHDと診断された子どもは、すでに既存の構造や日常的な学校生活の不文律になじめないことが多く、書くことのような追加の練習は、したがって複数のレベルでの挑戦である。書くことにおいては、その過程と成果が影響を受けるようである［36］。書かれたものはしばしば読みにくい、不正確、非効率と表現され、これは書字障害として知られる現象である [10、31、37-41]。文字の大きさが一定しない、不釣り合いであると表現され [23、37、42]、時には文字の大きさが大きくなることも報告され、これはメガログラフィアとも呼ばれる現象である [43]。文字の挿入や脱落などの書字バッファエラーがしばしば観察される [37、39]。

手書きは筆圧が高いことが特徴であり[37, 44]、そのため筆記中に手のこわばりや痛みを感じたり、急速に疲れることが多い[37]。また、神経症の子どもと比較してADHDの子どもではペン圧の変動が大きいことを観察した研究もある[38]。いくつかの研究によると、ADHDの子どもは、定型発達の子どもと比べて、書くときに時間をかけたり、ストロークが遅かったりするが [36、37、39、41、44]、その結果は一貫していない。より速く流暢に書く、あるいはストロークする [23]、書く速度は神経発達症の子どもと同等だが、ばらつきが大きい、あるいは手書き速度が適切でない [10, 11, 38]と報告する研究もある。

ADHDにおける微細運動障害の相関関係

サブタイプ

運動機能の問題は、すべてのADHDのサブタイプに存在するように思われるが、このテーマに関する研究状況は非常に異質である。Kaiserら [9] が行ったレビューによると，細かい運動の欠陥は不注意なサブタイプに多く存在するようであり，この知見はPiekら [18] も報告している。Tsengら [24]は不注意と衝動性が粗大運動と微細運動の両方の予 測因子であることを発見したが、多動性は粗大運動のみを予 測するようであった。MarcotteとStern [45] はすべてのADHDのサブタイプでグラフモティーフの欠落を観察したが、報告された障害は多動性サブタイプで最も顕著であった。MeyerとSagvolden [46]も3つのサブタイプすべてで運動障害を認めたが，ADHD複合型について最も強い運動制御の問題を報告している。Piekら[18]は複合型では粗大運動技能の困難さがより大きいと述べている。Brossard-Racineら [47]によると，すべてのサブタイプの子どもは同程度に手書きの困難を示すが，これは，すべてのサブタイプで手書きの流暢さの低下を観察したNodaら [48]と一致する所見である。

性別

ADHDの子どもの微細運動障害には性別は関係ないようで、男女とも同じように影響を受けるようである [6、16、46]。唯一の違いは数字の読みやすさで、女子は男子よりも良いパフォーマンスを示すことがわかった [47]。

年齢

一般に、運動障害と手書き障害は年齢とともに減少すると報告されているが、ADHDの青年や成人の重要なサブセットには依然として多くみられる [6、16、47、49]。ADHDを持つ成人のグラフモーター学習は、典型的な発達の対照群よりも依然として遅いようであり [50] 、運動神経過敏は成人のADHDの特徴として残っている [51] 。MeyerとSagvolden [46]によると、運動制御の欠陥は6歳から9歳の子どもで最も優勢であり、それ以上の子どもでは減衰しているようである。

民族と文化

オーストラリア [18, 25]、イラン [33]、南アフリカ [46]、オランダ [16, 52]、ブラジル [8, 22]、台湾の子ども [24] などでは、国を越えて一般運動障害や微細運動障害が報告されています。手書き文字の障害は、英語、中国語 [38, 41]、ヘブライ語 [36, 53]、日本語の手書き文字 [48] において、書き言葉や話し言葉とは無関係に観察されている。手書き文字の読みやすさと速度の低下は、英語圏とフランス語圏のカナダの子どもたちの両方で観察され、後者はある手書き文字の下位テストにおいてのみ、より速い速度を示した [47]。結論として，民族と手書き文字や微細運動の障害との間には関連性はないようである [46] ．

手先の器用さ

MeyerとSagvolden [46]は、利き手と非利き手の両方で運動制御の欠陥が観察され、手の形の影響はないことを見いだした。

これらの知見に基づき、今回のスコープレビューの母集団を定義した。すべてのADHDのサブタイプ、性別、民族、右利きと左利きの子どもを対象とした。唯一の制約は、調査対象者の年齢であった。このレビューの焦点は、上記のように運動障害がこの年齢層で最も顕著であると思われるため、ADHDの学齢期の子どもに設定されました。

ADHDにおける微細運動障害の基礎的要因

微細運動への介入の出発点となりうるものを特定するためには、障害の根本的な要因に目を向けることが有用である。微細運動の欠陥は、しばしばADHD患者の脳の異常と関連している。ADHD集団における運動障害を説明するために，皮質活性化調節障害仮説，小脳機能障害仮説，白質成熟遅延仮説などの異なる仮説が提案されている [8, 54] ．この問題がまだ決定的に解明されていないとしても，多くの研究が，ADHD患者の小脳，運動前野，前頭前野，基底核などの運動機能，実行，運動制御に関連する脳領域における異常や神経化学的不均衡を示している[6, 8, 23, 43, 55]。ADHDの子どもはまた、経脳梁抑制の成熟の遅れを示すようであり、おそらく微細運動技能の獲得を妨害している [32]。

小脳機能障害は，リズム障害 [56]，測度障害 [23]，実行制御障害 [6，8] を引き起こす個人内変動の増大と関連しており，これらはすべて運動制御および運動協調の障害に関連していると思われる [42，43] 。視覚的運動統合と上肢の協調は手書きの読みやすさを予測し [54] 、ADHDの子どもはこれらの領域において、典型的な発達の同年代の子どもよりも悪いパフォーマンスを示す [41]。ADHD患者では運動プログラミングが損なわれているようであり [15, 19]、運動制御にも影響を及ぼす。Seliら [57] は、マインドワンダリングが課題に関連した実行制御を妨害し、それゆえADHD集団における運動制御障害の根本的な要因であることを見いだした。Schoemakerら [44]は、罹患者におけるパラメータ設定の欠損を報告したが、これは、実行機能、したがって反応抑制にも関連する運動要素である。

まとめると、実行制御の低下はADHDの子どもにおける微細運動障害の主な基礎的要因の1つであり [21] 、行動抑制の低下 [8] につながるようである。刺激欠損仮説は、ADHDの子どもにおける運動異常についての追加的な説明を提供する [58-60] 。

介入の方法

Lipowska [39]は、図形運動障害が実際の微細運動障害に起因するのか、それとも計画障害の副作用を示すだけなのかについて疑問を呈している。彼女は、グラフモータの問題は両方の根本的な原因に関係し ている可能性があると仮定していた。これらの知見は，FederとMajnemer [61] の結論と一致するものである．したがって，微細運動への介入のための3つの出発点は，もっともらしいと思われる．

微細運動技能を直接対象とした介入

ADHD症状の改善を目的とし、それによって間接的に微細運動技能に影響を与える介入策

手先の運動能力を向上させるための状況的・環境的要因の変化への介入

このレビューでは、最初のタイプの介入に主に焦点を当てる。ADHDの症状は、同疾患と診断された小児の微細運動障害に役割を果たしているようであるため [31] 、2番目のタイプの介入も本総説に含めることにする。先に見たように，異なる微細運動領域はADHDのサブタイプまたは主症状と関連しており，症状の重症度が障害の程度を予測するようである [11, 16, 18, 23, 24, 31, 48] 。さらに，特に微細運動領域での動作の実行は，より多くの注意を必要とする [25]。Dahanら[20]は、4つの段階からなる運動調節過程のモデルを提唱している。Dahanら[20]は、「標的への注意、運動の準備、運動の実行、運動の監視」(p.34)という4つの段階からなる運動調節過程のモデルを提案し、注意はすべての段階に関与しており、したがって望ましい運動をうまく実行するために極めて重要であるとしている。このことから、ADHDの不注意を対象とした訓練介入は、微細運動能力の向上にもつながる可能性があると推測されます。

3つ目のタイプの介入はトレーニングプログラムを伴わないため、このレビューでは取り上げないが、関連する知見についてこのセクションで簡単に概要を説明する。ADHD児の手先の運動技能を改善するために、薬物療法などの外的要因や刺激などの環境要因を変化させることができる。幅広い研究が、ADHDの個人における根本的な刺激不足を支持しており、それは部分的には観察された症状を説明することができる [58-60, 62, 63]。色紙、教室の騒音の低減、セラピーボール上の教室の座席、または加重ベストの使用などの刺激は、ADHDの被験者において手書きの結果を改善した [6, 58, 60, 63-66]。薬物治療に関するエビデンスは、次のセクションで要約される。

このレビューを行うことが重要である理由

ADHDに特化した非薬物的介入の必要性

"運動障害の根拠がADHDの兆候と関連していると考えられる場合、運動能力障害に対する通常の作業療法［プログラム］が最も効果的であるとは考えにくい"［25］。このDoyleらの発言[25]によれば，以下の項では，なぜADHDに特化した介入が強く求められているのかを明らかにすることを目的としている。

前述したように、ADHDの人は、典型的な発達をした同年代の人たちとは異なる、特定の神経解剖学的、神経学的、発達的な特徴を示しています。ADHDの被験者の脳の特性は、個々の弱点やニーズに合わせた具体的な介入を必要とします。ADHDの個人はまた、運動学習における差異を示し、グラフモーター手続き学習の障害 [50] と同様に、動作実行における差異を示す [19]。例えば、腕の動きは神経症状児のように機能単位として実行されず、ADHDの子どもは自分の動きを修正するために視覚的フィードバックに依存しているようである。動作実行の全過程が典型的な発達の同年齢の子どもたちとは異なるようなので，ADHDの子どもたちはこの領域の問題を改善するために異なるアプローチを必要とする。ADHDに特化した微細運動トレーニングのもう一つの論拠は，ADHDの子どもの運動発達が神経症の子どもと比較して遅れていることが観察されていることである [8, 21] ．これらの知見は，運動障害の固定化を防ぐために，幼少期における微細運動への介入の重要性を強調している [21] 。まとめると，ADHDの集団の個々の特性を考慮しない「フリーサイズ」のアプローチは，根本的な要因を無視した場合，適切でないように思われる。

ADHDの子どもの微細運動障害に対する薬物治療のエビデンスを見ると、非薬物的介入の必要性は明らかである。いくつかの研究では，覚せい剤による薬物治療を受けた患者のかなりの割合で，手書き文字または微細運動の欠陥が持続していることが明らかにされている [9, 67, 68] ．さらに，薬物療法は手書きの流暢ささえも減少させることが報告されている [49, 52]。運動障害の改善においてプラセボがメチルフェニデートと同等の効果を示した研究もあり、後者の優位性は示されていない [68, 69]。Brossard-Racineら [67] は、薬物療法だけでは微細運動障害の治療には十分な解決策とはならないと結論づけた。Maier [70]は、ADHDの治療法として、覚醒剤の投薬と行動や認知の介入を組み合わせたマルチモーダルな治療法を提案した。

手先の運動機能障害の意味するもの

微細運動障害の治療の重要性は、これらの障害が未治療のままだとADHDの子どもの生活に深刻な影響を与えることを考えると明らかになる [7]。特に手書きは，学業成績の低下や自尊心の低下など，広範囲にわたって悪影響を及ぼしうる影響を受けたライフスキルからなる [10, 11, 40, 61] ．書字障害のある子どもは，特に書くことの困難さと注意力の低下が組み合わさった場合，すべての学問領域で体系的に知的潜在能力を下回るようである [11] ．書字障害は、日常生活活動への参加の減少 [9]、フラストレーションや書くことの回避 [71]、宿題のストレスや学校嫌い [40]につながる可能性がある。回避、書く練習不足、否定的なフィードバックという悪循環から抜け出すには、書くことに対する自己効力感の育成が重要であると思われる [72]。

結論として、ADHDの子どもにおける微細運動障害の負の連鎖を断ち切るために、ADHDに特化した非薬物療法的な介入が明らかに必要である。ADHDの子どもにおける運動障害の顕著な証拠にもかかわらず，これらは広く未治療のままである [7] ．このレビューの目的は、ADHDの子どもの微細運動訓練に関する既存の研究を調査・要約し、それらが成功するかどうか、どのように成功するかを明らかにし、ADHDの微細運動障害の治療に有効であることが証明されている中核的要素を識別することである。

目的

ADHD児の微細運動技能訓練の有効性に関する既存のエビデンスを体系的に整理し、その結果、今後の研究と効果的な訓練プログラムの開発の出発点とするために、スコープレビューを実施した。レビューは、以下のリサーチクエスチョンによって導かれた。ADHDの子どもにおける巧緻性訓練はどの程度効果的か？

方法

研究デザインおよびプロトコール

本研究の目的を達成するために、スコーピングレビューを実施した。報告のガイドラインとして PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR [73];) を使用した。プロトコルは、学生論文の範囲を超えるため、存在しない。

参加資格

PICOフレームワーク（Population, Intervention, Comparator, Outcome [74,75];）に従って包含基準を定義し、研究デザインで補完した。言語や研究分野などの他の特性は追加的な基準として使用された。

母集団

対象者は、ICD-10またはDSM-5の正式なADHD診断[5, 76]を受けた、あるいはADHDの症状が上昇した4歳から12歳の子どもであった。年齢層は就学前児童と学童を代表するように選択された。すべてのADHDのサブタイプ、および投薬中と非投薬中の両方の子どもが対象であった。

インターベンション

運動機能やパフォーマンスの向上を目的としたトレーニング介入、運動要素を有するもの、運動パフォーマンスに影響を与えるものを対象とした。現在、微細運動訓練に関する研究は数少ないため、さらに微細運動技能に限定した検索は行わなかった。また、運動技能を調査する研究では、主要な運動要素の一つとして微細運動技能が含まれることが多いため、より広い適格基準が正当化された。また、手書きの改善につながるトレーニングも対象として検討された。

比較対象

比較対象がない研究だけでなく、どのような比較対象でも含めることができた。

成果

標準化されたテスト（Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP); Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (BEERY VMI); Canadian Occupational Performance Measure (COPM) など）、親、教師または自己報告、特定のグラフモーターソフトウェアまたは他のテストによって測定した微細運動技能、手書き技能、グラフモーター技能、器用さと他の微細運動関連の結果に関する研究が本レビューに関連したものである。

研究デザイン

このレビューの性質上、すべての研究デザインと出版物のタイプを含めることができた。

その他

英語、ドイツ語、フランス語、スペイン語で書かれた出版物を対象とした。あるデータベースでは、最初に英語論文、学齢児童（6～12歳）、ヒト集団に絞り込んで検索を行った。しかし、これらの限定は具体的すぎると思われたので、2回目の検索では年齢の限定のみを維持した。2番目のデータベースでは、より具体的な結果を得るために、ヘルスケア、心理学、神経学、リハビリテーションと同様の領域に関連する特定の研究領域で検索を絞り込んでいった。

情報源

電子検索

2020 年 3 月に以下のデータベースとウェブ検索エンジンを提示順に検索した。

PsycINFO

ウェブオブサイエンス

MEDLINE (PubMed)

Google Scholar

コクランデータベースのシステマティックレビュー

今回のスコープレビューの研究テーマは、心理学、医学、作業療法、ゲームの境界に位置するため、データベース選択の目的は、幅広い研究分野の論文を網羅することであった。心理学の文献はPsychINFOで検索し、医学的なエビデンスはMEDLINE（PubMed）を選択した。Web of ScienceとGoogle Scholarは、異なる研究分野を含むより詳細な検索に使用されました。ゲームに関する文献や作業療法に関する研究に特化したデータベースは見つからなかったため、以下に報告するように、追加のリソースを手作業で検索した。

その他の資料の検索

電子データベース検索に加え、2020 年 3 月に以下のウェブサイトをハンドサーチした。

Schreibmotorik Institut (https://www.schreibmotorik-institut.com/index.php/de/publikationen)

エイミー・ルー (https://web.northeastern.edu/amylu/publications.html)

作業療法の文献を調査するために、書く運動技能に焦点を当てた最初のウェブサイトが選ばれました。2つ目のサイトでは、Amy Luの出版物の概要を紹介しています。ゲームに関する研究には、しばしば健康や治療の視点が含まれています。さらなる研究は、2018年に他の学術目的のために作成されたテーマ別関連文献の私的コレクションから選択された。指導教授の文献提案も含まれた。2020年8月に関連する論文やレビューの参考文献リストをスキャンし、Zoteroで研究チームの私的な文献コレクションをハンドサーチすることによって、文献検索を拡張した。2020 年 9 月に雪だるま式に最後の 1 件の研究が特定された。バイアスのリスクを防ぐため、灰色文献も研究に含めた。この目的のために、アーカイブされた学士論文と修士論文を大学に依頼した。さらに、学生仲間に連絡を取り、関連するトピックに関する彼女の学士論文を入手するよう依頼した。最後に、指導教授からいくつかの灰色文献が提供された。

検索方法

検索戦略は、指導教官から提供された教材のヒントやガイドラインに基づき、第二指導教官に依頼して作成した。学生論文のため、査読は行わなかった。MeSH用語は研究課題の主要概念に沿って作成し，同義語や関連語を生成して改良した。最終的なシソーラスはAdditional file 1: Appendix 1（補足）に掲載されているが，試験的に行った結果では十分に具体的ではなかったため，文献検索には使用しなかった。その代わりに、切り捨て、フレーズ検索、ブール演算子を使って異なる MeSH タームをリンクさせ、検索を狭めたり広げたりして検索文字列を作成した（Additional file 1: Appendix 2 参照）。3 つの主要なデータベースの完全な検索文字列は，Additional file 1: Appendix 3 に掲載されている。検索結果を絞り込むために適用した制限とフィルターもAdditional file 1: Appendix 3に報告し、その根拠は適格基準に関するセクションに記載している。灰色文献は、上記のように指導教授から依頼・提供を受けて入手した。大学図書館員によると、かつての学位論文のコレクションはもはや存在しないため、予定通り系統的な灰色文献の検索を行うことはできなかった。

証拠資料の選択

PRISMA声明[77]に従い、多段階の証拠資料の選択プロセスを実施した。除外の理由とともにスクリーニングの全プロセスがスプレッドシート（著者の要請により入手可能）に記録されたが、論文の選択には標準的な書式やソフトウエアは使用されなかった。この学生論文では、少なくとも2名の査読者チームが研究選択に関する合意や査読者間の不一致を検証する必要があったため、キャリブレーションを実施することができなかった。

第一段階として、検索によって特定された記録のタイトルと抄録がスクリーニングされた。このテーマに関する研究の数が非常に限られているため、かなり繊細なアプローチが選択された。この第一段階のスクリーニングでは、事前に定義された適格基準を明らかに満たさない論文のみが除外された。疑問がある場合は、第2段階のスクリーニングのために全文を検索した。このレビューに適していると思われる論文については、全文版も入手した。全文が入手できない場合、あるいはアクセスが拒否された場合は、著者に連絡を取り、研究内容の提供を依頼した。各論文の全文は、適格性基準に従って審査された。スプレッドシートに記録された研究タイトルをアルファベット順に並べることで、重複をスクリーニングした。スクリーニングの結果は、PRISMAフロー図に記録した（図11参照[77];）。

図1f:id:inatti17:20211219134450p:image
Fig.
PRISMAフロー図
データチャート作成手順とデータ項目

データチャート作成作業は独自に行った。PICO報告システム[74, 75]に従ってデータチャートフォームを作成し、計画した概要を承認した指導医と協議した。データは、研究デザイン、母集団（サンプルサイズ、年齢、診断、投薬、対照群）、介入（説明、治療スケジュール、比較対象、追記）、アウトカム（運用のための結果指標を含む）について抽出された。その際、追加のソフトウェアやキャリブレーションは適用していない。表 表表 表 11 は、最終版のチャートフォームを示す。

表1f:id:inatti17:20211219134505p:image
表1
収録されたソースの概要

品質評価と偏向リスク評価

PRISMA-ScRガイドライン [73] に沿って、このスコーピングレビューの目的は、この領域で行われた研究を体系的にマッピングすることであるため、品質評価やバイアスリスクの評価は行わなかった。

結果の統合

エビデンスは、物語形式と表形式の両方で提示される。研究結果の叙述的説明には、研究および集団の特徴、介入およびアウトカムの要約が含まれる。介入の種類は、微細運動技能との直接的または間接的な関係によって、3つのカテゴリーに分類される。訓練プログラムの説明の後、異なる治療スケジュールの要約が提供される。結果のセクションでは、副次的な結果、起こりうる副作用、介入の長期的な効果とともに、主な発見をカバーしている。異なる研究の効果は、含まれる情報源とその結果測定の異質性のため、比較されない。

結果

エビデンスソースの選択

識別

検索の結果、合計 373 件のレコードが得られ、そのうち 161 件がデータベース検索の結果であった。最初の検索文字列では PsycINFO に 21 件のレコードしか見つからなかったため，検索文字列を改良した（Additional file 1: Appendix 3 参照）。2 番目のバージョンでは，最初の検索でヒットした 21 件を含め，すでに 84 件のレコードがヒットしている。MEDLINE (PubMed) では，合計 33 件のレコードが特定され，Web of Science での検索では，1 回目の実行で 112 件の結果が得られている。特定されたレコードは十分に具体的でないと考えられたため、タイトルや抄録のカウントやスクリーニングは行わなかった。その代わり、いくつかのリミッターによって検索を絞り込み、2回目の実行でより具体的な44件の結果を得た。The Cochrane Database of Systematic Reviews では関連する記録が見つからず、Google Scholar では検索条件を絞り込んでもデータ量が多く、単独で処理できないため除外した。

その他の情報源から、さらに212件の記録が確認された。Amy Luのウェブサイトには47件の論文が、Schreibmotorik Institutのウェブサイトには75件の論文が掲載されていた。38 の論文は雪だるま式に発見され、8 の論文は指導教官から提供されたものである。また、18 件の研究は個人的に収集した関連文献に由来し、25 件の論文は研究チームの文献収集によって見つけられた。最後に、学生仲間から依頼された論文が 1 件あった。

スクリーニング

39件の重複を削除した結果、334件が選別の対象として残った。タイトルスクリーニングの結果、162件がこのレビューの目的とは無関係であったため除外された。抄録スクリーニングでは、さらに48件の関連性のない記録が除外できた。2件の抄録が見つからなかったため、この段階でその研究も除外された。

99件の論文が検索されたが、15件の論文が見つからなかったか、アクセスが拒否された。9 件の論文はそれぞれの著者に依頼し、そのうち 8 件の著者は研究を共有する意思を示した。1件の研究はまだ進行中であったため、このレビューから除外された。合計で107件のフルテキスト論文が適格かどうか評価された。

参加資格

第2段階のスクリーニングでは、さまざまな理由により95編のフルテキスト論文が除外された。除外された論文の大部分は、事前に定義された適格基準を満たさず、いくつかの出版物はいくつかの包含基準にさえ違反していた。例えば、多くの研究がADHDの子どもの微細運動能力について記述的な報告を行ったが、これらの能力を向上させるためのトレーニングは行っていなかった。他の研究は、介入について報告しているが、トレーニングは行っていないので、このレビューの目的とは関係がない。いくつかの研究では、微細運動技能や手書き文字に関する興味深いトレーニングを実施していたが、対象者は神経症状児、他の診断を受けた子ども、ADHDの成人のいずれかであり、適格基準を満たさないものであった。全文スクリーニングの結果、4つの論文がレビューに無関係と見なされ、1つの研究はトルコ語で書かれていたため除外され、別の2つの記録は科学的研究でないことが判明しました。

12の出版物が適格基準を満たし、最終的な統合に含まれた。論文選択の全過程をPRISMAフロー図に示した（図11［77］；参照）。

エビデンスのソースの特徴と結果

収録された資料はすべて2000年以降に発表されたものである。研究デザインは非常に異質で、5件の観察研究（4件の症例報告を含む）、8件の実験研究、1件のレビューで構成されていた[20]。1つの出版物が3つの研究を報告しているので、研究デザインの総計は14となったが、上記のように12の全論文が含まれていた。Dahanら[20]は、本論文で特定した研究のうち2件[83、85]をレビューに含めているが、このスコーピングレビューで他に発見・報告されていない様々な研究を含む多くの追加情報を提供している。

運動要素を含む、または正の副作用として（微細）運動改善を有する、微細運動技能または手書き技能の改善を目的としたさまざまな介入の説明は、表1.1に記載されています。また、研究課題の運用として、成果指標とともに主な成果も示している。また、研究デザイン、調査対象集団の特徴、最終的な比較対象についても記述している。

結果の統合

母集団

11の研究には、4歳から15歳までの合計292人の参加者が含まれています。Dahanら[20]がレビューした研究の総標本数は不明である。2つの研究では青年も含まれており、設定された年齢制限を越えていたが [79, 87] 、サンプルは事前に定義された年齢基準を満たす子どもからも構成されていたため、最終的な統合のために選択された。TuchaとLangeによって報告された3つの研究のうちの1つは、20歳から35歳の神経症の学生のグループを含んでおり、したがってこのレビューに関連するものとはみなされなかった。

234人の子どもは正式なADHDの診断を受けているか、ADHDの症状が上昇しており、10人の被験者は他の診断を受けており、48人の参加者は神経質な対照者であった。ADHDの被験者には、すべてのサブタイプが存在し、また、さまざまな投薬状況も見られた。

介入方法と比較対象

このスコープレビューに含まれる介入は、3つのクラスターにまとめることができる。

微細運動技能または手書き技能の改善を目的とした訓練 2件の研究では、メトロノームのビートに合わせて様々な上肢および下肢の作業を行うインタラクティブ・メトロノーム訓練 [78, 85] が実施された。彼らのレビューにおいて、Dahanら [20] もADHDの運動欠損を改善するための可能な介入としてInteractive Metronomeトレーニングについて報告している。その他、一般的な身体活動やより具体的な運動介入もいくつか含まれているが、レビューの主な焦点は、生体パラメータを測定し、運動パフォーマンスを改善するためにそれらにフィードバックを与えるニューロフィードバック介入（NF）およびEMG-バイオフィードバック（EMG-BF）であった。PalsboとHood-Szivek [83] は、ADHDを含む異なる診断を受けた子供の手書き文字と微細運動技能のロボット支援3次元反復運動訓練において、多感覚フィードバックを提供した。彼らのケースレポートにおいて、TuchaとLange [86]はまた、ADHDの少年の書くトレーニング中に、自動化された手書き運動の生成を助けるためにフィードバックと他の言語的指示を使用した。
微細運動技能の向上を目的とした具体的な訓練プログラムを考案した研究者もいる。例えば、Halperinら [81]は、異なる問題領域を標的とした複数のゲームと追加の身体活動を通してADHDの子どもの実行、注意、運動技能を訓練するためのTEAMS介入を開発した。ある研究 [80] では、子どもたちは日常生活動作における運動パフォーマンスに関して自分で目標を設定し、その目標に到達するためにCognitive Orientation to daily Occupational Performance（CO-OP）プログラムによって支援された。Yazdら [88] は、ADHDの子どもの総運動能力と微細運動能力の改善について、知覚運動トレーニングの効果を薬物療法と併用治療法とで比較した。知覚運動トレーニングは、運動認識、バランス、協調を訓練することを目的とした様々なエクササイズで構成されていた。

運動要素を含む訓練 Dudaら[79]は、症例対照研究において、ADHDの子どものグラフ運動学習過程を、神経症状のある子どもの対照群と単純なグラフ運動課題において比較した。この試験は1セッションのみであったため、実際の訓練ではなかったことに注意する必要があるが、グラフ運動課題の繰り返しはある種の訓練と言えるかもしれない。この研究は、ADHDの子どもにおける単純な微細運動訓練の効果（欠如）を説明し、ADHDの子どもにおいて考慮しなければならないグラフ運動学習の特定の側面を特定するために、結果を対照群と比較することで、このレビューの目的にまだ関連していた。Weerdmeesterら[87]は、ADHD症状の減少を目的としたADHDに焦点を当てたトレーニング要素を持つ全身ビデオゲーム介入を開発した。この介入は強い運動指向を持ち、総運動能力および微細運動能力が追加的な結果指標として評価された。
肯定的な副作用として運動機能の改善を伴うトレーニング 症例報告において、Molsbergerら [82] は、ADHDの少年の治療に用いられた補完医療介入を記述している。その治療法は、アプライドキネシオロジー（AK）、鍼治療、呼吸運動から構成されていた。この研究はあまり科学的に見えず、偏りがある可能性もあるが、このレビューで報告された多くの科学的アプローチに加え、別の治療的アプローチを提供するために合成に含まれた。Ruiz-Manriqueら[84]は、認知スキルを高めるための認知トレーニング法を用いてADHDを治療するために設計されたモバイルアプリケーションであるADHDトレーナーを開発した。本研究の主な焦点ではなかったが、補完的なアウトカムとして微細運動技能が評価された。
介入の頻度と期間

報告されたトレーニングプログラムの大半は、合計で4週間から8週間の期間であった。最も短い介入は約3週間しか続かず、合計6セッションで構成されていた [86] 。1件の研究では12週間の訓練プログラムが報告され [80]、別の研究では2ヵ月の介入が含まれていたが、訓練は自宅で継続されたため介入の総期間は6ヵ月であった [84]。最も長く報告された訓練期間は10ヵ月間のプログラムであった [82]。

研究者の指導によるトレーニングのみの研究もあったが、他のプログラムでは、家庭での個人的なトレーニングセッションが補足され、多くの場合、親が同伴していた。トレーニングセッションの頻度と強度は研究によって異なっていた。週単位で行われる治療もあれば、毎日セッションが行われる介入もあった。大半の研究では、トレーニングセッションは週に3回予定されていた。個人セッションの時間は15～90分で、多くの場合約1時間であった。ある研究では、モバイルアプリケーションでの毎日の練習は最低10分、最高で1日4時間と定められていた [84] 。Halperinら[81]は、概念実証研究において、異なるトレーニング頻度と強度を比較し、週1または2回のセッションで5または8週間のトレーニングを含む異なる条件間で差がないことを発見した。

成果

このレビューに含まれるすべての研究は、トレーニングプログラム終了後に、微細運動技能、手書き文字、視覚運動技能または（微細）運動制御の改善を報告しています。ただ1つの研究は、そもそも微細運動技能の改善を目的としていなかったが、1回のセッションでグラフ運動課題を繰り返すだけでは改善が見られなかったと報告している[79]。目標とする領域で改善が見られなかった参加者はごく少数で、多くの場合、プログラムの遵守不足が原因であった。

さらに、粗大運動技能、自己制御、実行機能、タイミングの正確さ、学業成績、あるいはADHD症状の軽減、さらには社会的行動の改善、攻撃性の抑制、睡眠行動、ビデオゲームの乱用といった行動の変化など、ほぼすべての介入において肯定的な結果を観察することができました。多くの参加者がプログラムに満足感を示し、治療のコンプライアンスも概して高かったが、すべての研究で口当たりの良さは評価されていない。

副作用 重篤な副作用は認められなかったが、ある研究では上肢の協調運動の低下が報告され [78]、別の研究では筆跡の不規則な整列が観察された [86]。Weerdmeesterら [87] は介入後にgo/no-go課題の成績低下を報告したが、これらの変化の一部は対照群にも認められた。全体として、3つの研究すべてにおいて、肯定的な結果がこれらの副作用をはるかに上回り、トレーニングはさまざまな微細運動機能の改善に有効であることが証明された。

長期的な効果 ほとんどの成果は、介入中またはトレーニングプログラム終了直後に報告されたものである。Dahanら [20] は、フォローアップ期間後も運動機能の改善が持続している証拠をいくつか報告している。さらに3つの研究で追跡調査が行われ、手書き文字 [82, 86], ADHD症状 [81], 筋機能および睡眠行動 [82] の改善が追跡調査時に維持されうることが報告された。
考察

エビデンスのまとめと実践への示唆

このスコーピングレビューに含まれる論文は、ADHDの子どもの微細運動障害の治療のためのさまざまな訓練介入を幅広く網羅している。介入の中には、微細運動技能や手書きの改善を直接目的としたものもあったが、他の研究では微細運動の改善を二次的な成果としており、いくつかの治療は微細運動の要素を含んでいたため、このレビューに含まれた。介入の種類にかかわらず、含まれるすべての情報源は、介入完了後にADHDの子どもにおける微細運動技能または関連領域の改善を報告していた。唯一の例外は症例対照研究 [79] で、これは訓練プログラムを行わず、むしろグラフモーター課題を数回繰り返す1回の訓練セッションを行ったものであった。この研究は、特定の訓練プログラムの必要性を強調し、微細運動課題の単純な繰り返しは、典型的な発達の同級生と比較してADHDの子どものパフォーマンスを改善しないようであることを示すため、依然として本レビューに含まれている。この知見は、ADHDの成人におけるグラフモータープログラム学習の減衰に関する先行研究 [50]と一致するものである。

レビューした文献は、ADHDの子どもの微細運動技能の改善におけるトレーニングプログラムの有効性を示す予備的な証拠を示している。報告された成果は、手書き、視覚運動スキル、微細運動制御など、いくつかの微細運動領域の改善を包含している。さらに、粗大運動技能、一般的な運動制御、タイミングの正確さの改善、ADHD症状の減少、自己制御の改善、実行機能の改善など、幅広いプラスの成果が観察されました。また、最終的には学業成績の向上や行動の改善も報告されました。ADHD児とその保護者の双方にとって、トレーニングプログラムへの全体的な満足度と出席率は高いものでした。重篤な副作用は観察されず、ADHDの集団に微細運動介入を安全に実施することができるという結論に至った。フォローアップを含むすべての研究で、トレーニングのポジティブな効果がプログラム終了後も維持されることが報告された。

実施されたトレーニングプログラムは、トレーニングセッションの頻度や期間、プログラムの全体的な範囲に関する強度が異なっていた。Dudaら［79］が用いた1セッションのトレーニングを除いて、すべてのトレーニングプログラムが有効であり、Halperinら［81］は同じ介入について異なる治療スケジュールを比較したところ、差は認められなかった。大半のプログラムは、合計で4週間から8週間の期間を持ち、週に3回程度のセッションを行い、時には自宅での定期的な練習で補うというものであった。したがって，ADHD児の微細運動訓練は1回以上のセッションを含むべきであり，このレビューで報告された以前の訓練プログラムは，将来の介入を考案するための最初の方向付けとして役立つと結論づけることができる。レビューされた介入の種類は非常に多様で、効果的な構成要素として、オフラインおよびオンラインまたはバーチャルゲーム、身体活動、特定の微細運動コンポーネント、認知トレーニング、口頭または自動フィードバック、マルチモーダルまたは代替治療アプローチで構成されていた。

フィードバックがADHDの子どもの運動能力に良い影響を与えることは、これまでの研究と一致しています。Eliassonら[15]によると、ADHDの子どもは神経質な対照群よりも、目標に向けた動きを行う際に視覚的なフィードバックに頼ることが多いようである。Berningerら[89]は、自動化された手書き運動の生成をサポートするために、視覚的および言語的なキューを発見した。FederとMajnemer [61]は，手書き矯正における指示の有効性について同様の結果を報告した．報告された手書き介入はADHDの集団のために特別に設計されたものではなかったが，TuchaとLange [49]はADHDの子供で同様の効果を観察し，したがってフィードバックに関する以前の知見がこの障害を持つ個人に移行しうることを示唆した。Rosenbaumら[90]は、転移過程におけるフィードバックの重要性を指摘した。新規の知覚運動課題を学習する際には、フィードバックを受けることが重要であるようだ。頻繁なフィードバックは短期的なパフォーマンスを向上させるだけであるように見えるが、頻繁でないフィードバックは学習した動作の定着と他の領域への転移を助けるかもしれない [90]。

一般に、遊び心のあるアプローチはADHDの人々に適しているようで、それは報告された高い満足度とプログラムへの出席率に反映されています。これらの知見は，ADHD集団における興味主導型刺激の必要性を強調する先行研究 [91] と一致する。動機づけの側面は，コンプライアンスとパフォーマンスを改善するためにすべてのADHDに特化した介入の中核であるべきであり，これは従来の治療アプローチと比較して新しい仮想ゲーム介入の相対的な強みを提示し得る。ADHD集団は、特にゲーム中毒を併発しやすく、したがってビデオゲームによる介入は潜在的なリスクを表す可能性があると主張することができる。それどころか，Ruiz-Manriqueらによる症例報告［84］は，ADHDの治療におけるビデオゲームやアプリの導入が，一般的なゲームに臨床的に承認された代替物を提供することによって，ビデオゲーム中毒を予防または改善することさえできるという最初の証拠を提示している。したがって，ADHDの子どものメディア親和性は，微細運動障害の治療のための動機づけとなるシリアスゲームを考案する際に，有利に利用することができるだろう．

限界と研究への示唆

本研究の結果に関して、3つの潜在的な限界がある。第一の限界は、論文のスクリーニングが一人の人間によってのみ行われたことである。第二の制限は、このレビューに含まれる論文の種類に関するものである。盲検化やRCTデザインの研究はほとんどなく、4つの症例報告を含む多くの研究が観察研究であった。そのうちの1件は、方法論的な制約が大きく、代替医療的アプローチについて報告しているが、記載されているエビデンスの科学的な証明に欠けている。それにもかかわらず、実施された治療は成功したようであるが、観察された改善の性質は介入と因果関係を持つことができず、治療そのものではなく、受けた注意やプラセボ効果に起因する可能性もある。多くの研究では、運動機能の改善について親や教師の報告という非常に主観的な尺度が用いられていた。いくつかの論文は、将来の研究の指針となるような新しい介入の予備的なテストから成っているに過ぎない。したがって、収録された研究から導き出される推論や結論は限られている。第三の限界は、観察された微細運動の改善の伝達可能性についてである。いくつかの研究では追跡調査を行い，介入の効果が持続することを示唆しているが，特定の微細運動タスクや手書き文字の改善が他の微細運動領域に移行しうるかどうかは依然として不明である．いくつかの研究で報告された行動領域や学業成績への肯定的な治療成果の一般化は、転移が起こったことを示す有望な観察結果である。

今回のレビューは、これらの問題を解決するための最初の試みであるが、明らかにされた情報の範囲はまだ非常に限られており、多くのギャップが見られる。このテーマに関する実験的研究が不足しているため、システマティックレビューは今日まで適用できないようである。ADHD児における巧緻運動トレーニングの有効性について、より信頼性の高いエビデンスを得るためには、十分にデザインされたRCTが必要である。

今後の方向性

方法論的な弱点はあるものの、このレビューの結果は、ADHDの子どもの微細運動障害の治療におけるオンラインゲームと仮想介入の有効性を示す予備的な証拠を示唆している。モバイルヘルス（mHealth）部門は、デジタル化の文脈における新興分野であり、治療目的のために開発されるシリアスゲームの数が増えている [92, 93] 。

ADHDのリハビリテーションにおけるシリアスゲームの有効性に関するエビデンスは増えてきている[93-95]。シリアスゲームやmHealthアプリの導入は、高い生態学的妥当性[96]、データの収集と報告[97]、リアルタイムのフィードバック[98]を持つアクセス可能で動機付け可能な治療アプローチ[95]を提供するという多くの利点が報告されている。例えば、VirtualClassroom [96]は、古典的な認知行動療法を仮想現実（VR）環境で行うという新しい治療ツールである。従来の介入と比較したさらなる利点は、低コスト、しばしば多 言語対応プログラム、安全な環境、個人の特定のニーズに合わせて訓練 プログラムを調整する可能性である [92, 94, 99]。WangとReid[100]によれば、VR介入はフィードバックに焦点を当てたもの、ジェスチャーに基づくもの、触覚に基づくもののいずれかを含むことができます。先に報告したように、フィードバックはADHDの子供の微細運動技能の改善に有効であることが証明されており、この知見は、運動学習タスク中に情報を提供しモチベーションを高めることができるフィードバックに焦点を当てた相互作用を実施することによってVR領域に移行することができる[101, 102]。微細運動成分は、感覚運動成分を含むジェスチャーベースおよび触覚ベースのインタラクションによって直接ターゲットにすることができる。

レビューされた研究のいくつかに見られるように、タブレットは、ADHDの子どもの手書き文字やグラフ運動障害の治療に新たな機会を提供します。学校におけるタブレットの利用可能性は、ますます高まっています。2019年には，チューリッヒの学校では8000台以上のタブレットが使用されていた［103］．ADHD の子どもにとって，これは将来的にもっと活用されるべき巨大な可能性である．手書き生成の基礎となるプロセスを分析し理解を助けるために設計されたソフトウェアツールは既にありますが（例：GuinetらのDuctusやStabiloのErgoPen），学校環境における微細運動と視覚運動スキルをサポートするためのシリアスゲーム介入はわずかであり［104］，子どもや教師への即時フィードバック（ErgoPenなど）はさらに少ないのです。エルゴペンやその他のデジタルペンのようなツールは、手書きとデジタル化が必ずしも相反するものではなく、組み合わせることも可能であることを示している。手書きの感覚運動的な要素は、学童の書く能力と読む能力の習得に極めて重要であり、タイプライティングに置き換えることはできません[105]。手書きはデジタル時代にも関連し続けるが、異なるメディアの組み合わせや教室でのタブレットの使用は、両世界の利点を組み合わせる上で成功するアプローチとなり得る[105, 106]。

結論

ADHDの子どもには手先の運動障害が非常によく見られますが、これまで広く未治療のままでした。この集団の特定の特徴とニーズに合わせたADHDに特化した非薬物的介入が強く必要とされている。今回のスコープレビューは、ADHDの子どもにおける微細運動障害の効果的な治療法を調査する上で有望な一歩となる。様々なトレーニングプログラムと強度が、短期的にも長期的にも効果的であるように思われる。マルチモーダルなアプローチ、言語的または自動的なフィードバック、やる気を起こさせるシリアスなゲームの実施が、この症状の治療に最も効果的であるように思われる。

批判的な声とは裏腹に、手書き文字や細かい運動技能はデジタル時代においても重要なライフスキルであり続け、後者は運動合併症の治療や心理学、作業療法、ゲームの学際的分野における今後の研究にとって多くの機会を提供するものである。研究室の外には、心理学者が効果的なトレーニング方法を開発するために、シリアスゲーミングの領域を探求するよう誘う、刺激的な新世界が待っているのです。

補足情報

追加ファイル1.(16K, docx)
謝辞

該当事項はありません。

著者による貢献

M.L.はスコーピングレビューを実施し、原稿の第一版を作成した、A.Z.は原稿を修正し、投稿用に適合させた、C.S.は専門知識から原稿を見直し、文献を提供し、原稿のセクションを書いた、M.N.は専門知識から原稿を見直し、文献を提供して原稿を書いた、R.S.は原稿を見直し、文献を提供した。L.は専門的見地から原稿を検討し、文献を提供し、原稿のセクションを執筆した。F.W.は査読を監督し、原稿の構想を練り、データの解釈に貢献し、原稿に目を通した。著者は最終原稿を読み、承認した。

References
1. Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014;43(2):434–442. doi: 10.1093/ije/dyt261. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P. Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics. 2015;135(4):e994–1001. doi: 10.1542/peds.2014-3482. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Willcutt EG. The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Neurotherapeutics. 2012;9(3):490–499. doi: 10.1007/s13311-012-0135-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Huss M, Hölling H, Kurth B-M, Schlack R. How often are German children and adolescents diagnosed with ADHD? Prevalence based on the judgment of health care professionals: results of the German health and examination survey (KiGGS) Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17(1):52–58. doi: 10.1007/s00787-008-1006-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. American Psychiatric Association . Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5. 5. überarbeitete Auflage.Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2013. [Google Scholar]
6. Demers MM, McNevin N, Azar NR. ADHD and Motor Control: A Review of the Motor Control Deficiencies Associated With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Current Treatment Options. CRP. 2013;25(3–4).
7. Fliers EA, Franke B, Lambregts-Rommelse NNJ, Altink ME, Buschgens CJM, Sanden MWGN. Undertreatment of Motor Problems in Children with ADHD. Child Adolesc Mental Health. 2010;15(2):85–90. doi: 10.1111/j.1475-3588.2009.00538.x. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Rosa Neto F, Goulardins JB, Rigoli D, Piek JP, de Oliveira JA. Motor development of children with attention deficit hyperactivity disorder. Braz J Psychiatry. 2015;37(3):228–234. doi: 10.1590/1516-4446-2014-1533.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Kaiser M-L, Schoemaker MM, Albaret J-M, Geuze RH. What is the evidence of impaired motor skills and motor control among children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Systematic review of the literature. Res Dev Disabil. 2015;36:338–357. doi: 10.1016/j.ridd.2014.09.023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Brossard-Racine M, Majnemer A, Shevell M, Snider L. Handwriting Performance in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) J Child Neurol. 2008;23(4):399–406. doi: 10.1177/0883073807309244. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Mayes SD, Calhoun SL. Learning, Attention, Writing, and Processing Speed in Typical Children and Children with ADHD, Autism, Anxiety, Depression, and Oppositional-Defiant Disorder. Child Neuropsychol. 2007;13(6):469–493. doi: 10.1080/09297040601112773. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Egeland J, Ueland T, Johansen S. Central Processing Energetic Factors Mediate Impaired Motor Control in ADHD Combined Subtype But Not in ADHD Inattentive Subtype. J Learn Disabil. 2012;45(4):361–370. doi: 10.1177/0022219411407922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Barkley RA. A critique of current diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder: Clinical and research implications. J Dev Behav Pediatr. 1990;11(6):343–352. doi: 10.1097/00004703-199012000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Pitcher TM, Piek JP, Hay DA. Fine and gross motor ability in males with ADHD. Dev Med Child Neurol. 2003;45(8):525–535. doi: 10.1111/j.1469-8749.2003.tb00952.x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Eliasson A-C, Rösblad B, Forssberg H. Disturbances in programming goal-directed arm movements in children with ADHD. Dev Med Child Neurol. 2004;46(1):19–27. doi: 10.1111/j.1469-8749.2004.tb00429.x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Fliers E, Rommelse N, Vermeulen SHHM, Altink M, Buschgens CJM, Faraone SV. Motor coordination problems in children and adolescents with ADHD rated by parents and teachers: effects of age and gender. J Neural Transm. 2008;115(2):211–220. doi: 10.1007/s00702-007-0827-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Pan C-Y, Tsai C-L, Chu C-H. Fundamental Movement Skills in Children Diagnosed with Autism Spectrum Disorders and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Autism Dev Disord. 2009;39(12):1694. doi: 10.1007/s10803-009-0813-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Piek JP, Pitcher TM, Hay DA. Motor coordination and kinaesthesis in boys with attention deficit–hyperactivity disorder. Dev Med Child Neurol. 1999;41(3):159–165. doi: 10.1017/S0012162299000341. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Yan JH, Thomas JR. Arm Movement Control: Differences between Children with and without Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Res Q Exerc Sport. 2002;73(1):10–18. doi: 10.1080/02701367.2002.10608987.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Dahan A, Ryder CH, Reiner M. Components of Motor Deficiencies in ADHD and Possible Interventions. Neuroscience. 2018;378:34–53. doi: 10.1016/j.neuroscience.2016.05.040.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Sweeney KL, Ryan M, Schneider H, Ferenc L, Denckla MB, Mahone EM. Developmental Trajectory of Motor Deficits in Preschool Children with ADHD. Dev Neuropsychol. 2018;43(5):419–429. doi: 10.1080/87565641.2018.1466888.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Goulardins JB, Marques JCB, Casella EB, Nascimento RO, Oliveira JA. Motor profile of children with attention deficit hyperactivity disorder, combined type. Res Dev Disabil. 2013;34(1):40–45. doi: 10.1016/j.ridd.2012.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Langmaid RA, Papadopoulos N, Johnson BP, Phillips JG, Rinehart NJ. Handwriting in Children With ADHD. J Atten Disord. 2014;18(6):504–510. doi: 10.1177/1087054711434154. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Tseng MH, Henderson A, Chow SMK, Yao G. Relationship between motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD. Dev Med Child Neurol. 2004;46(6):381–388. doi: 10.1017/S0012162204000623. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Doyle S, Wallen M, Whitmont S. Motor skills in Australian children with attention deficit hyperactivity disorder. Occup Ther Int. 1995;2(4):229–240. doi: 10.1002/oti.6150020403. [CrossRef] [Google Scholar]
26. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(6):942–948. doi: 10.1176/ajp.2007.164.6.942. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Piek JP, Dawson L, Smith LM, Gasson N. The role of early fine and gross motor development on later motor and cognitive ability. Hum Mov Sci. 2008;27(5):668–681. doi: 10.1016/j.humov.2007.11.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Miyahara M, Piek J, Barrett N. Accuracy of drawing in a dual-task and resistance-to-distraction study: motor or attention deficit? Hum Mov Sci. 2006;25(1):100–109. doi: 10.1016/j.humov.2005.11.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Cummins A, Piek JP, Dyck MJ. Motor coordination, empathy, and social behaviour in school-aged children. Dev Med Child Neurol. 2005;47(7):437–442. doi: 10.1017/S001216220500085X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Skinner RA, Piek JP. Psychosocial implications of poor motor coordination in children and adolescents. Hum Mov Sci. 2001;20(1–2):73–94. doi: 10.1016/S0167-9457(01)00029-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Fenollar-Cortés J, Gallego-Martínez A, Fuentes LJ. The role of inattention and hyperactivity/impulsivity in the fine motor coordination in children with ADHD. Res Dev Disabil. 2017;69:77–84. doi: 10.1016/j.ridd.2017.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. Garvey MA, Barker CA, Bartko JJ, Denckla MB, Wassermann EM, Castellanos FX. The ipsilateral silent period in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Neurophysiol. 2005;116(8):1889–1896. doi: 10.1016/j.clinph.2005.03.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Lavasani NM, Stagnitti K. A study on fine motor skills of Iranian children with attention deficit/hyper activity disorder aged from 6 to 11 years. Occup Ther Int. 2011;18(2):106–114. doi: 10.1002/oti.306. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Morin M-F, Lavoie N, Montésinos-Gelet I. The Effects of Manuscript, Cursive or Manuscript/Cursive Styles on Writing Development in Grade 2. L & L. 2012;14(1):110–124. doi: 10.20360/G21S3V.[CrossRef] [Google Scholar]
35. Guinet E, Kandel S. Ductus: A software package for the study of handwriting production. Behav Res Methods. 2010;42(1):326–332. doi: 10.3758/BRM.42.1.326. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. Rosenblum S, Epsztein L, Josman N. Handwriting Performance of Children with Attention Deficit Hyperactive Disorders: A Pilot Study. Phys Occup Ther Pediatr. 2008;28(3):219–234. doi: 10.1080/01942630802224934. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Adi-Japha E, Landau YE, Frenkel L, Teicher M, Gross-Tsur V, Shalev RS. ADHD and Dysgraphia: Underlying Mechanisms. Cortex. 2007;43(6):700–709. doi: 10.1016/S0010-9452(08)70499-4.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
38. Li-Tsang CWP, Li TMH, Lau MSW, Ho CHY, Leung HWH. Handwriting assessment to distinguish comorbid learning difficulties from attention deficit hyperactivity disorder in Chinese adolescents: a case–control study. Int J Methods Psychiatr Res. 2018;27(4):e1718. doi: 10.1002/mpr.1718. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
39. Lipowska M. Graphomotor functions in ADHD – motor or planning deficit? A microgenetic approach. Acta Neuropsychol. 2012;10(1).
40. Mayes SD, Frye SS, Breaux RP, Calhoun SL. Diagnostic, Demographic, and Neurocognitive Correlates of Dysgraphia in Students with ADHD, Autism, Learning Disabilities, and Neurotypical Development. J Dev Phys Disabil. 2018;30(4):489–507. doi: 10.1007/s10882-018-9598-9. [CrossRef] [Google Scholar]
41. Shen I-H, Lee T-Y, Chen C-L. Handwriting performance and underlying factors in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Res Dev Disabil. 2012;33(4):1301–1309. doi: 10.1016/j.ridd.2012.02.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. Langmaid RA, Papadopoulos N, Johnson BP, Phillips J, Rinehart NJ. Movement Scaling in Children With ADHD-Combined Type. J Atten Disord. 2016;20(2):131–137. doi: 10.1177/1087054713493317. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
43. Frings M, Gaertner K, Buderath P, Christiansen H, Gerwig M, Hein-Kropp C. Megalographia in Children with Cerebellar Lesions and in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Cerebellum. 2010;9(3):429–432. doi: 10.1007/s12311-010-0180-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
44. Schoemaker MM, Ketelaars CEJ, van Zonneveld M, Minderaa RB, Mulder T. Deficits in motor control processes involved in production of graphic movements of children with attention-deficit-hyperactivity disorder. Dev Med Child Neurol. 2005;47(6):390–395. doi: 10.1017/S0012162205000769. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
45. Marcotte AC, Stern C. Qualitative analysis of Graphomotor output in children with attentional disorders. Child Neuropsychol. 1997;3(2):147–153. doi: 10.1080/09297049708401373. [CrossRef] [Google Scholar]
46. Meyer A, Sagvolden T. Fine motor skills in South African children with symptoms of ADHD: influence of subtype, gender, age, and hand dominance. Behav Brain Funct. 2006;2(1):33. doi: 10.1186/1744-9081-2-33.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
47. Brossard-Racine M, Majnemer A, Shevell M, Snider L, Bélanger SA. Handwriting capacity in children newly diagnosed with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Res Dev Disabil. 2011;32(6):2927–2934. doi: 10.1016/j.ridd.2011.05.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
48. Noda W, Ito H, Fujita C, Ohnishi M, Takayanagi N, Someki F. Examining the relationships between attention deficit/hyperactivity disorder and developmental coordination disorder symptoms, and writing performance in Japanese second grade students. Res Dev Disabil. 2013;34(9):2909–2916. doi: 10.1016/j.ridd.2013.05.023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
49. Tucha O, Lange KW. Handwriting and Attention in Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Mot Control. 2004;8(4):461–471. doi: 10.1123/mcj.8.4.461. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
50. Duda TA, Casey JE, McNevin N. Development of graphomotor fluency in adults with ADHD: Evidence of attenuated procedural learning. Hum Mov Sci. 2015;44:1–10. doi: 10.1016/j.humov.2015.08.006.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
51. Murillo LG, Cortese S, Anderson D, Martino AD, Castellanos FX. Locomotor activity measures in the diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Meta-analyses and new findings. J Neurosci Methods. 2015;252:14–26. doi: 10.1016/j.jneumeth.2015.03.001.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
52. Flapper BC, Houwen S, Schoemaker MM. Fine motor skills and effects of methylphenidate in children with attention-deficit—hyperactivity disorder and developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol. 2006;48(3):165–169. doi: 10.1017/S0012162206000375. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
53. Cohen R, Cohen-Kroitoru B, Halevy A, Aharoni S, Aizenberg I, Shuper A. Handwriting in children with Attention Deficient Hyperactive Disorder: role of graphology. BMC Pediatr. 2019;19(1):484. doi: 10.1186/s12887-019-1854-3.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
54. Brossard-Racine M, Majnemer A, Shevell MI. Exploring the neural mechanisms that underlie motor difficulties in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Dev Neurorehabil. 2011;14(2):101–111. doi: 10.3109/17518423.2010.547545.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
55. Vaidya CJ. Neurodevelopmental abnormalities in ADHD. Curr Top Behav Neurosci. 2012;9:49–66. doi: 10.1007/7854_2011_138.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
56. Borella E, Chicherio C, Re AM, Sensini V, Cornoldi C. Increased intraindividual variability is a marker of ADHD but also of dyslexia: a study on handwriting. Brain Cogn. 2011;77(1):33–39. doi: 10.1016/j.bandc.2011.06.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
57. Seli P, Carriere JSA, Thomson DR, Cheyne JA, Martens KAE, Smilek D. Restless mind, restless body. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 2014;40(3):660–668. doi: 10.1037/a0035260.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
58. Imhof M, Scherr L. Farbiges Schreibpapier verringert die Fehler hyperaktiver Kinder bei Schreibübungen in Grundschulen und Förderschulen. Zeitschrift Pädagogische Psychol. 2000;14(2/3):63–71. doi: 10.1024//1010-0652.14.23.63. [CrossRef] [Google Scholar]
59. Imhof M. Effects of color stimulation on handwriting performance of children with ADHD without and with additional learning disabilities. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13(3):191–198. doi: 10.1007/s00787-004-0371-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
60. Imhof M, Prehler C. Qualitative Veränderungen der Schrift bei hyperaktiven Kindern durch unspezifische Farbstimulation. SciPort RLP. 2001;48(1):38–48.[Google Scholar]
61. Feder KP, Majnemer A. Handwriting development, competency, and intervention. Dev Med Child Neurol. 2007;49(4):312–317. doi: 10.1111/j.1469-8749.2007.00312.x.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
62. Antrop I, Roeyers H, Oost PV, Buysse A. Stimulation Seeking and Hyperactivity in Children with ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2000;41(2):225–231. doi: 10.1017/S0021963099005302. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
63. Zentall SS, Kruczek T. The Attraction of Color for Active Attention-Problem Children. Except Child. 1988;54(4):357–362. doi: 10.1177/001440298805400411. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
64. Schilling DL, Washington K, Billingsley FF, Deitz J. Classroom Seating for Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Therapy Balls Versus Chairs. Am J Occup Ther. 2003;57(5):534–541. doi: 10.5014/ajot.57.5.534. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
65. VandenBerg NL. The Use of a Weighted Vest To Increase On-Task Behavior in Children With Attention Difficulties. Am J Occup Ther. 2001;55(6):621–628. doi: 10.5014/ajot.55.6.621. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
66. Zentall SS, Shaw JH. Effects of classroom noise on performance and activity of second-grade hyperactive and control children. J Educ Psychol. 1980;72(6):830–840. doi: 10.1037/0022-0663.72.6.830. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
67. Brossard-Racine M, Shevell M, Snider L, Bélanger SA, Julien M, Majnemer A. Persistent Handwriting Difficulties in Children With ADHD After Treatment With Stimulant Medication. J Atten Disord. 2015;19(7):620–629. doi: 10.1177/1087054712461936.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
68. Soleimani R, Kousha M, Zarrabi H, Tavafzadeh-Haghi SM, Jalali MM. The Impact of Methylphenidate on Motor Performance in Children with both Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Developmental Coordination Disorder: A Randomized Double-Blind Crossover Clinical Trial. Iran J Med Sci. 2017;42(4):354–361. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar]
69. Lufi D, Gai E. The Effect of Methylphenidate and Placebo on Eye–Hand Coordination Functioning and Handwriting of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Neurocase. 2008;13(5–6):334–341. doi: 10.1080/13554790701851486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
70. Maier WJ. Multimodal Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: An Updated Review of the Empirical Literature. 1998; available at: https://eric.ed.gov/?id=ED426546.
71. Graham S. The Role of Text Production Skills in Writing Development: A Special Issue - I. Learn Disabil Q. 1999;22(2):75–77. doi: 10.2307/1511267. [CrossRef] [Google Scholar]
72. Graham S, Harris KR. The Role of Self-Regulation and Transcription Skills in Writing and Writing Development. Educ Psychol. 2000;35(1):3–12. doi: 10.1207/S15326985EP3501_2. [CrossRef] [Google Scholar]
73. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467–473. doi: 10.7326/M18-0850.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
74. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RSA. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123(3):A12. doi: 10.7326/ACPJC-1995-123-3-A12.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
75. Speckman RA, Friedly JL. Asking Structured, Answerable Clinical Questions Using the Population, Intervention/Comparator, Outcome (PICO) Framework. PM&R. 2019;11(5):548–553. doi: 10.1002/pmrj.12116. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
76. ICD-10-GM Version 2020, Systematisches Verzeichnis, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10 . Revision, Stand: 20. September 2019. Köln: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) unter Beteiligung der Arbeitsgruppe ICD des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG); 2019. [Google Scholar]
77. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA. The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med. 2009;6(7):e1000100. doi: 10.1371/journal.pmed.1000100.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
78. Bartscherer ML, Dole RL, PCS RLDPE Interactive Metronome® training for a 9-year-old boy with attention and motor coordination difficulties. Physiother Theory Pract. 2005;21(4):257–269. doi: 10.1080/09593980500321085. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
79. Duda TA, Casey JE, O’Brien AM, Frost N, Phillips AM. Reduced graphomotor procedural learning in children and adolescents with ADHD. Hum Mov Sci. 2019;65:60–70. doi: 10.1016/j.humov.2018.06.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
80. Gharebaghy S, Rassafiani M, Cameron D. Effect of Cognitive Intervention on Children with ADHD. Phys Occup Ther Pediatr. 2015;35(1):13–23. doi: 10.3109/01942638.2014.957428.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
81. Halperin JM, Marks DJ, Bedard A-CV, Chacko A, Curchack JT, Yoon CA. Training Executive, Attention, and Motor Skills: A Proof-of-Concept Study in Preschool Children With ADHD. J Atten Disord. 2013;17(8):711–721. doi: 10.1177/1087054711435681.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
82. Molsberger F, Raak C, Witthinrich C. Improvements in Sleep and Handwriting after Complementary Medical Intervention using Acupuncture, Applied Kinesiology, and Respiratory Exercises in a Nine-Year-Old ADHD Patient on Methylphenidate. Explore. 2014;10(6):398–403. doi: 10.1016/j.explore.2014.08.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
83. Palsbo SE, Hood-Szivek P. Effect of Robotic-Assisted Three-Dimensional Repetitive Motion to Improve Hand Motor Function and Control in Children With Handwriting Deficits: A Nonrandomized Phase 2 Device Trial. Am J Occup Ther. 2012;66(6):682–690. doi: 10.5014/ajot.2012.004556. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
84. Ruiz-Manrique G, Tajima-Pozo K, Montañes-Rada F. Case Report: «ADHD Trainer»: the mobile application that enhances cognitive skills in ADHD patients. F1000Res. 2014;3:283. doi: 10.12688/f1000research.5689.1.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
85. Shaffer RJ, Jacokes LE, Cassily JF, Greenspan SI, Tuchman RF, Stemmer PJ. Effect of Interactive Metronome® Training on Children With ADHD. Am J Occup Ther. 2001;55(2):155–162. doi: 10.5014/ajot.55.2.155. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
86. Tucha O, Lange KW. The Effect of Conscious Control on Handwriting in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Atten Disord. 2005;9(1):323–332. doi: 10.1177/1087054705279994. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
87. Weerdmeester J, Cima M, Granic I, Hashemian Y, Gotsis M. A Feasibility Study on the Effectiveness of a Full-Body Videogame Intervention for Decreasing Attention Deficit Hyperactivity Disorder Symptoms. Games Health J. 2016;5(4):258–269. doi: 10.1089/g4h.2015.0103. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
88. Yazd SNT, Ayatizadeh F, Dehghan F, Machado S S, Wegner M. Comparing the Effects of Drug Therapy, Perceptual Motor Training, and Both Combined on the Motor Skills of School-Aged Attention Deficit Hyperactivity Disorder Children. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2015;14(10):1283–1291. [PubMed]
89. Berninger VW, Rutberg JE, Abbott RD, Garcia N, Anderson-Youngstrom M, Brooks A. Tier 1 and Tier 2 early intervention for handwriting and composing. J Sch Psychol. 2006;44(1):3–30. doi: 10.1016/j.jsp.2005.12.003. [CrossRef] [Google Scholar]
90. Rosenbaum DA, Carlson RA, Gilmore RO. Acquisition of Intellectual and Perceptual-Motor Skills. Annu Rev Psychol. 2001;52(1):453–470. doi: 10.1146/annurev.psych.52.1.453.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
91. DeWitt R. ADHD, Willpower, and Interest: A Positive Approach. Master of Applied Positive Psychology (MAPP) Capstone Projects. 2020; available at: https://repository.upenn.edu/mapp_capstone/186
92. BASHIRI A, GHAZISAEEDI M. The Effectiveness of mHealth Apps in the Rehabilitation of Children with Attention-deficit Hyperactivity Disorder. Iran J Public Health. 2018;47(1):140–142.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
93. Pandria N, Spachos D, Bamidis P. The Future of Mobile Health ADHD Applications Projecting WHAAM application on Future Mobile Health In 2015.
94. Bashiri A, Ghazisaeedi M, Shahmoradi L. The opportunities of virtual reality in the rehabilitation of children with attention deficit hyperactivity disorder: a literature review. Korean J Pediatr. 2017;60(11):337. doi: 10.3345/kjp.2017.60.11.337.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
95. Bul KC, Kato PM, der Oord SV, Danckaerts M, Vreeke LJ, Willems A. Behavioral Outcome Effects of Serious Gaming as an Adjunct to Treatment for Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2016;18(2):e5173. doi: 10.2196/jmir.5173. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
96. Anton R, Opris D, Dobrean A, David D, Rizzo A. 2009 Virtual Rehabilitation International Conference. 2009. Virtual reality in rehabilitation of attention deficit / hyperactivity disorder The instrument construction principles; pp. 59–64. [Google Scholar]
97. Istepanian R, Laxminarayan S, Pattichis CS, Herausgeber. M-Health: Emerging Mobile Health Systems. Springer US; 2006. (Topics in Biomedical Engineering. International Book Series). available at: https://www.springer.com/gp/book/9780387265582.
98. Van Hell EA, Kuks JBM, Dekker MJ, Borleffs JCC, Cohen-Schotanus J. The digital pen as a novel device to facilitate the feedback process. Med Teach. 2011;33(6):497–499. doi: 10.3109/0142159X.2010.540271.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
99. Lee JM, Cho BH, Ku JH, Kim JS, Lee JH, Kim IY. 2001 Conference Proceedings of the 23rd Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. 2001. A study on the system for treatment of ADHD using virtual reality; pp. 3754–7 Bd.4. [Google Scholar]
100. Wang M, Reid D. Virtual Reality in Pediatric Neurorehabilitation: Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Autism Cereb Palsy NED. 2011;36(1):2–18. [PubMed] [Google Scholar]
101. Levac DE, Lu AS. Does Narrative Feedback Enhance Children’s Motor Learning in a Virtual Environment? J Mot Behav. 2019;51(2):199–211. doi: 10.1080/00222895.2018.1454398.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
102. Saemi E, Porter JM, Ghotbi-Varzaneh A, Zarghami M, Maleki F. Knowledge of results after relatively good trials enhances self-efficacy and motor learning. Psychol Sport Exerc. 2012;13(4):378–382. doi: 10.1016/j.psychsport.2011.12.008.[CrossRef] [Google Scholar]
103. KITS-Tablets - Stadt Zürich. available at: https://www.stadt-zuerich.ch/ssd/de/index/volksschule/kits_informatik_computer/infrastruktur/kitstablets.html.
104. Engel C, Lillie K, Zurawski S, Travers BG. Curriculum-Based Handwriting Programs: A Systematic Review With Effect Sizes. Am J Occup Ther. 2018;72(3):7203205010p1–7203205010p8. doi: 10.5014/ajot.2018.027110.[PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
105. Diaz Meyer M, Bruder R. Handschreiben im Kontext der Digitalisierung: Impulse und Erkenntnisse aus aktueller Wissenschaft und modernem Lehren und Lernen. Darmstadt: Schreibmotorik Institut e. V; 2017. pp. 4–28. [Google Scholar]
106. Marquardt C, Diaz Meyer M, Schneider M, Hilgemann R. Learning handwriting at school – A teachers’ survey on actual problems and future options. Trends Neurosci Educ. 2016;5(3):82–89. doi: 10.1016/j.tine.2016.07.001. [CrossRef] [Google Scholar]